Informe sobre el Congreso Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. San Francisco, California, 11 al 15 de mayo de 2001

Sexta parte.  Novedades en Cáncer de ovario.


Comenta: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia.


        En esta importante reunión médica se presentaron numerosos trabajos de investigación, enfocados en puntos relevantes del diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer de ovario. A continuación se brindan comentarios sobre lo más importante.

Nota: Si Usted no es profesional de la salud, puede convenirle mirar primero la información general expuesta en el link a CancerNet, la base de datos del Instituto Nacional del Cáncer de los EEUU.. En castellano, en lenguaje simple. Sólo tiene que hacer click en el texto subrayado arriba.
        Adicionalmente, hay información para pacientes y público en general sobre cáncer de ovario en otras secciones de esta página: Lecturas, y FAQ (preguntas frecuentes).
        Y luego, si lo desea, tiene a su disposición la información siguiente. Lamentablemente, para hacer más corto el texto, tengo que emplear abreviaturas convencionales.
        Finalmente, recuerde que Usted no necesita digerir toda la información: para eso están los especialistas. Converse con su médico.


1. El impacto de la cirugía en cáncer de ovario avanzado.
Respuesta resumida: Una cirugía óptima es un importante determinante de la expectativa de sobrevida. Se confirman resultados previos.

Más detalles:
        Sabemos que la máxima remoción de la enfermedad mediante cirugía es un determinante importante de la respuesta a los tratamientos con quimioterapia, y además, condiciona la expectativa de sobrevida. La disponibilidad de esquemas de quimioterapia activos (con derivados de platino y taxanos) replantea la pregunta: cuán importante es la cirugía, en estos tiempos en que hay quimioterapia efectiva?
        Se realizó un meta-análisis de 53 ensayos clínicos, con un total de 6848 pacientes con cáncer de ovario en estadíos III/IV, tratados con quimioterapia que incluía derivados del platino (1). Se halló una correlación (estadísticamente significativa) entre cuán completa era la remoción quirúrgica del tumor y la sobrevida. Por ejemplo, si se removía más del 75% de la enfermedad, la sobrevida aumentaba unos 14 meses más, en promedio (comparando con una insuficiente remoción, de 25%).
Corolario: Si lograr una remoción quirúrgica óptima de la enfermedad determina la sobrevida en forma tan importante, se justifica garantizar el acceso de las pacientes a centros donde sean operadas por cirujanos (y equipos quirúrgicos) con la mayor experiencia.


2. Los progresos en el tratamiento del cáncer de ovario... han llevado a una mejoría de los resultados? La experiencia sueca.
        Suecia tiene un sistema de medicina pública con excelente cobertura (Argentinos, abstenerse de lamentos) y con un registro nacional de cáncer. Cada persona en Suecia tiene un número únido de registro sanitario. Se estudió la sobrevida global de pacientes con cáncer de ovario fue comparada con la de la población general de similar edad (sobrevida relativa), desde 1960 a 1998. Durante los años noventa, se incorporaron en Suecia diversos agentes nuevos para cáncer de ovario, y la técnica quirúrgica se refinó en los 70 y 80. Tomando como base el registro nacional sueco (2), se observó una continua mejoría en sobrevida para las pacientes tratadas en los años 70 y 80, en tanto que a partir de los 90 se notó una abrupta mejoría en la sobrevida relativa, de 55% a 68% entre 1990 y 1997.
        Estos datos se interpretan como una señal del efecto beneficioso de la introducción de diversos fármacos activos en el tratamiento del cáncer de ovario durante la década del 90. El progreso es detectable. En otras palabras: valió la pena!


3. Todas las pacientes con cáncer epitelial ovárico necesitan quimioterapia?
En resumidas cuentas: No todas.
        El análisis de dos ensayos randomizados europeos, llamados ACTION e ICON-1, que compararon cirugía sola versus cirugía seguida de quimioterapia en cáncer de ovario precoz (pero con factores de riesgo para recaída, tales como estadío Ia o Ib + Grado histológico 2 o 3, tumores de células claras, y estadío Ic), no lograron mostrar mejoría en la sobrevida en un total de 923 pacientes incluidas (3).


4. Comparación de esquemas de quimioterapia en cáncer de ovario: en la búsqueda del mejor tratamiento de primera línea.
        En los años noventa, la combinación de paclitaxel y cisplatino (y luego, paclitaxel y carboplatino) emergió como una opción superior, y se convirtió en el estándar de quimioterapia de primera línea en cáncer de ovario avanzado. Es posible mejorarlo? Aparentemente, sí, y hay varios esquemas candidatos para ocupar el puesto. La competición será reñida y compleja, y se irá delineando en los próximos años, en base a estudios comparativos entre el tratamiento estándar y los nuevos candidatos. Aquí van algunos:

• Docetaxel + carboplatino
  Un estudio escocés de fase III comparó paclitaxel/carboplatino con docetaxel/carboplatino en primera línea, en 1077 pacientes con cáncer ovárico, estadíos Ic a IV (4). La dosis de carboplatino fue la necesaria para generar un AUC de 5, junto con paclitaxel 175 mg2/3h, o bien docetaxel 75 mg/m2/1h, por 6 ciclos, cada 21 días. Si bien docetaxel/carboplatino produjo más mielotoxicidad (neutropenia Grado 4, complicada y/o prolongada), el esquema paclitaxel/carboplatino causó más neurotoxicidad severa o invalidante. La tasa de respuesta fue similar en ambos esquemas.
  Un ensayo en fase II, realizado en Sudáfrica (5) con la participación de dos médicos argentinos radicados allí (Dres Vorobiof y Rapoport) utilizó docetaxel 75 mg/m2 + carboplatino AUC 6 cada 21 días en primera línea. Se observaron 5 respuestas completas y 4 parciales sobre 18 pacientes evaluables. La toxicidad limitante fue neutropenia.
  
  
• Epirubicina + paclitaxel + carboplatino
  El uso de antraciclinas (como en el esquema PAC, platino/adriamicina/ciclofosfamida) fue siempre popular en los tratamientos europeos para cáncer de ovario. Un ensayo randomizado europeo comparó el triple esquema - epirubicina/ paclitaxel/ carboplatino, con paclitaxel /carboplatino en 1281 pacientes con cáncer de ovario estadíos IIb-IV (6). El triple esquema produjo una mielotoxicidad marcadamente mayor, que causó mayor necesidad de postergaciones o reducciones de dosis. El porcentaje de respuestas completas fue de 48% con el triple esquema, versus 42% con paclitaxel/carboplatino. La sobrevida fue similar en ambas ramas.

5. Tratamiento de las pacientes con enfermedad recaída o refractaria.
        Del mismo modo que sucede con la quimioterapia de primera línea, hay una variedad de opciones de tratamiento para las pacientes con enfermedad recaída, dependiendo de si se considera que la enfermedad se comporta como "sensible" o "refractaria" a la terapia de primera línea (paclitaxel/platino). Por el momento, las principales diferencias parecen hallarse en la tolerabilidad de la droga, en tanto que la eficacia se ubica en una banda que depende mucho más del tipo de enfermedad (de nuevo: sensible o refractaria) que del tipo de terapia de segunda línea o ulterior.
        Algunos de los estudios con nuevas drogas y terapias utilizables en enfermedad recaída, presentados en este congreso:

Doxorubicina liposomal (Caelyx)
        Un grupo español ( 7) evaluó el tratamiento con esta droga - a la dosis de 50 mg/m2 cada 4 semanas - en 51 pacientes con cáncer de ovario que habían presentado enfermedad progresiva bajo un régimen de paclitaxel/platino, y la mayoría había recibido 2 o más esquemas diferentes de quimioterapia. Cabe recordar que este fármaco fue aprobado por la FDA para el tratamiento de cáncer de ovario recaído o refractario, hace un par de años. En otro trabajo, se efectuó un análisis farmacoeconómico comparativo entre Caelyx y topotecan (Hycamtin), otra nueva droga aprobada por la FDA para esta misma indicación. Teniendo en cuenta que la administración de topotecan se efectúa en 5 días consecutivos, que frecuentemente se requiere soporte con factores estimulantes de colonias (productos costosos), y que hay mayor riesgo de internación por infecciones, no es de extrañar que el tratamiento con topotecan cause mayor gasto, para alcanzar resultados en general similares al de la doxorubicina liposomal,

Gemcitabina
        Este medicamento, si bien no aprobado para el tratamiento de cáncer de ovario recaído, consistentemente genera respuestas en el rango de 20-25%, a expensas de modesta toxicidad, tolerable. Requiere tres infusiones por ciclo de tratamiento (una molestia adicional para la paciente respecto de los esquemas que se administran en un solo día).

        Razones de espacio impiden tratar todos - o siquiera una buena parte - de todos los esquemas evaluados para segunda línea de tratamiento en cáncer de ovario.
        A modo de lista incompleta, las opciones evaluadas fueron:
Topotecan y ciclofosfamida
Paclitaxel y carboplatino - otra vez
Paclitaxel semanal
Paclitaxel y gemcitabina - semanal


5. Nuevas terapias
        OSI 774 es un nuevo fármaco experimental que inhibe la activación del receptor al factor de crecimiento epidérmico (EGF-R), bloqueando la enzima tirosina-quinasa asociada al mismo. Se administró OSI 774 por vía oral a 34 pacientes con cáncer de ovario refractario a platino y/o paclitaxel, cuyos tumores sobre-expresaran el EGF-R. Los efectos adversos más comunes incluyeron: erupción cutánea acneiforme, diarrea, náusea, vómito, cefalea y astenia.Se observó respuesta parcial en 3 de 34 pacientes (8).
        Se requieren más estudios para definir el rol del OSI 774, pero estos resultados son alentadores.

Otros temas pendientes
Serán analizados en otra oportunidad:

• Tratamiento en pacientes de más de 70 años de edad, con cáncer de ovario.
• Factores pronósticos para la respuesta a quimioterapia

Buenos Aires, junio de 2001


Referencias bibliográficas

1. R.E. Bristow y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 807; 2001.
2. T. Hogberg y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 834; 2001.
3. I.B. Vergote y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 802; 2001.
4. P. Vasey y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 804; 2001.
5. D.A. Vorobiof y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 880; 2001.
6. A du Bois y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 805; 2001.
7. L. González de Sande y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 881; 2001
8. N. Finkler y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 831; 2001.

	Ver primera parte Aspectos generales
	Ver segunda parte Nuevos blancos moleculares, nuevas terapias
	Ver tercera parte Novedades en Cáncer de mama
	Ver cuarta parte Novedades en Cáncer colon o recto
	Ver quinta parte Novedades en Cáncer de pulmón - informe nro 1.