Informe sobre el Congreso Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. San Francisco, California, 11 al 15 de mayo de 2001

Cuarta Parte.  Novedades en Cáncer colon o recto


Comenta: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia.


        Esta importante reunión médica fue el marco apropiado para la presentación de trabajos de investigación que aclararon algunos puntos relevantes para la práctica cotidiana en el tratamiento de pacientes con cáncer colorrectal.

1. Qué resultados surgen de la comparación entre un anticuerpo contra cáncer de colon, versus quimioterapia en el tratamiento post-operatorio?

- Los resultados fueron inferiores a la quimioterapia.

        Más detalles: El anticuerpo estudiado (17-1 A; un anticuerpo monoclonal originado por células de ratón- designado con el nombre edrecolomab) había aumentado la sobrevida de pacientes con cáncer de colon y recto avanzado, comparado con solamente observación. Sería de esperar que se obtuvieran resultados favorables en pacientes con menor volumen de tumor, es decir, luego de la operación inicial en que se remueve todo el tumor visible y los ganglios de la región. Con esta expectativa, se comparó tres tipos de tratamiento (1):

• el anticuerpo en una dosis de carga, seguida de otras cuatro dosis, a intervalos de 4 semanas,
• un esquema de quimioterapia post-operatoria (adyuvante) basado en 5-fluorouracilo y leucovorina (425 y 20 mg/m2/día x 5 días, cada 4-5 semanas, por 6 ciclos).
• La combinación de anticuerpo + quimioterapia.

        Fueron incluidos en total 2761 pacientes, y el seguimiento mediano fue de 26 meses.
        Los efectos adversos serios principales con el anticuerpo monoclonal fueron: diarrea, dolor abdominal, náusea, y reacciones de hipersensibilidad. La adición del anticuerpo al esquema de quimioterapia no incrementó la incidencia de diarrea, neutropenia o mucositis.
        Lamentablemente, el anticuerpo como terapia única post-operatoria resultó significativamente inferior a la quimioterapia, tanto en sobrevida libre de recaída como en sobrevida global. La combinación de quimioterapia y anticuerpo no fue superior a la quimioterapia sola.

2. Cuál es el esquema óptimo de quimioterapia para cáncer colorrectal avanzado?

- No sabemos con certeza, pero sí queda claro que algunos esquemas son demasiado tóxicos.

        Más detalles: La disponibilidad de diversos medicamentos antitumorales activos en cáncer de colon y recto plantea un problema: seleccionar el esquema óptimo de combinación de drogas. Un importante estudio cooperativo iniciado en 1997 (2) comparó seis esquemas incluyendo: fluorouracilo/leucovorina (FU/LV), irinotecan + FU/LV, oxaliplatino + FU/LV, e irinotecan + oxaliplatino.
        En el año 2000, la publicación de Saltz y colaboradores mostró superior sobrevida con irinotecan + FU/LV respecto de FU/LV solo, y por lo tanto, el estudio cooperativo cerró la incorporación a la rama de FU/LV solo.
        En el congreso de este año, el grupo de investigadores comunicó preocupantes resultados parciales sobre la toxicidad de tres de los esquemas. En particular, hubo 6 muertes debidas a toxicidad en la rama irinotecan + FU/LV, y otras 4 muertes tóxicas en la rama oxaliplatino + FU/LV.
        Los autores recomiendan que estos esquemas no sean utilizados en la práctica habitual, al menos en las condiciones actuales.

Comentario: Tres de los autores de este trabajo reiteraron su preocupación por la toxicidad hallada con irinotecan + FU/LV, enviando una carta al editor de la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine, actualmente disponible online (www.nejm.org). La naturaleza de los cuadros tóxicos que llevaron a la muerte a más de una docena de pacientes incluyó: diarrea severa, deshidratación, neutropenia y sepsis.

Es fundamental que los pacientes conversen con su médico, a fin de manejar apropiadamente los efectos tóxicos de los tratamientos. No todo producto aprobado es absolutamente seguro, ni mucho menos. No todo producto aprobado es necesariamente útil para todos. "Cada persona es un mundo" - dicen. Asegúrese de que esta percepción sea compartida por su equipo médico.         Este artículo no insinúa que el irinotecan y el oxaliplatino sean productos que no deban ser utilizados. Hacen falta más investigaciones para emitir un juicio bien fundamentado. En cambio, pone de relieve que: Es necesaria una franca conversación entre médico y paciente, sobre riesgos, beneficios, y sobre el menú de opciones de tratamiento. No todos se benefician con "lo mejor y más agresivo". Es fundamental una estrecha cooperación entre el equipo médico, el paciente y la familia, para "navegar" exitosamente a través de las situaciones que se plantean durante el tratamiento.

3. Predicción de la respuesta a la quimioterapia. Individualizando la terapia o el mito de Casandra?

        Casandra - dice la leyenda griega - había recibido el don de conocer el futuro. Pero con dos limitaciones: no podía hacer nada para alterarlo, y nadie le creería. En este congreso, el Dr. Allegra y colaboradores (3) estudió tres marcadores biológicos en los tumores de 716 pacientes con cáncer de colon - estadíos B y C de Dukes - que participaron en estudios clínicos randomizados de terapia adyuvante versus cirugía solamente. Los tres marcadores (evaluados por inmunohistoquímica) fueron: la enzima timidilato-sintasa (TS), indicadora de síntesis de ADN y replicación celular, la proteína p53 - ligada al control de la replicación celular, y codificada por el gen supresor de tumores - y el marcador nuclear Ki-67. En su presentación, los autores concluyeron que una alta expresión (marcación) de TS y un bajo puntaje de marcación para Ki67 se asociaron con peor evolución clínica. Estos marcadores podrían utilizarse para detectar a los pacientes con más alto riesgo de recaída y metástasis.

        En contraste, un grupo cooperativo europeo (4) estudió tumores de 862 pacientes que ingresaron en estudios randomizados de cirugía sola versus cirugía + quimioterapia adyuvante basada en fluorouracilo/leucovorina, halló que la baja expresión de TS en el tumor se asociaba con peor pronóstico.

Comentario: Hace falta más investigación para aclarar el posible (y actualmente controvertido) rol de los marcadores tumorales en el tejido. En principio, si el fluorouracilo se comporta como inhibidor de la TS, su sobre-expresión podría conferir resistencia - y del mismo modo, un bajo nivel tisular de TS sugeriría que hay otras vías metabólicas más relevantes para la biología de ese tumor en particular.

        Por el momento, no puede recomendarse el uso de marcadores en el tejido tumoral (para cáncer de colon) como parte de la práctica estándar.


Referencias bibliográficas

1. C. J. Punt y col.. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 487; 2001.
2. R. F. Morton y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 495; 2001.
3. C. J. Allegra y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 491; 2001.
4. D. Edler y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 492; 2001.

Buenos Aires, mayo de 2001.

	Ver primera parte Aspectos generales
	Ver segunda parte Nuevos blancos moleculares, nuevas terapias
	Ver tercera parte Novedades en Cáncer de mama
	Ver quinta parte Novedades en Cáncer de pulmón - informe nro 1.
	Ver sexta parte Novedades en Cáncer de ovario.