Informe sobre el Congreso Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. San Francisco, California, 11 al 15 de mayo de 2001

Tercera Parte.  Novedades en Cáncer de mama


Comenta: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia.


        Esta importante reunión médica fue el marco apropiado para la presentación de trabajos de investigación que aclararon algunos puntos relevantes para la práctica cotidiana en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama.


1. Se justifica el uso de altas dosis de quimioterapia (con trasplante de médula ósea o similar) luego de la cirugía del cáncer de mama - en pacientes de alto riesgo de recaída?

        En base a lo presentado , la respuesta es: no, no se justifica.

        Información más detallada: Dos trabajos (uno, del Instituto de Tumores de Milán, otro, de un grupo cooperativo norteamericano) coincidieron: el uso de altas dosis de quimioterapia no prolonga la sobrevida, comparado con quimioterapia post-operatoria a dosis estándar, en pacientes con alto riesgo de recaída. El riesgo se definió en base al número de ganglios axilares comprometidos por tumor ("positivos"). El grupo italiano (1) incorporó 389 mujeres con 4 o más ganglios axilares positivos, y utilizó como tratamiento "estándar", un esquema relativamente intenso y prolongado (epirubicina 120 mg/m2 x 3 ciclos, seguido del clásico CMF por otros 6 ciclos), versus una combinación de altas dosis de epirubicina, metotrexato/leucovorina, tiotepa y melfalan. Todas las pacientes recibieron tamoxifeno. El grupo norteamericano (2) incluyó 875 pacientes con 10 o más ganglios axilares positivos, y administró a todas un esquema FAC (600/60/600 mg/m2), luego de lo cual, las asignó, o bien a un tratamiento de altas dosis con ciclofosfamida, cisplatino y BCNU ("CPB")con soporte hematológico basado en trasplante autólogo de médula ósea y/o células precursoras ("stem cells") de sangre periférica, o a dosis intermedias del esquema CPB. . A cinco años de seguimiento, no hubo diferencias significativas en el tiempo hasta la recaída ni en la sobrevida global. Es importante hacer notar que la mortalidad de estos esquemas no fue desdeñable, y dependió de la edad de las pacientes: 4% para las menores de 40 años, pero 14% para las mayores de 50. Estos resultados hacen completamente inaceptable este enfoque de tratamiento: es tóxico, y no mejora los resultados.

2. El uso de altas dosis y trasplante de médula ósea mejora la sobrevida en pacientes con cáncer de mama metastásico?

        La respuesta, hasta el momento, es no.

        Información más detallada: En reuniones previas se presentaron estudios con resultados negativos (sin ventaja para el esquema con altas dosis y trasplante), y lamentablemente, el único estudio que aparentaba mostrar una mejor sobrevida con trasplante - originado en Sudáfrica y presentado hace un par de años - no pudo superar una auditoría y fue retirado en medio de una investigación por fraude científico. Este lamentable hecho nos recuerda que no debemos dejarnos llevar por un hallazgo llamativo, sino esperar que los resultados sean confirmados en forma independiente. Porque ésa es la naturaleza del verdadero conocimiento científico: abierto, comprobable, verificable independientemente. Si no, es magia, es ocultismo, y no ciencia. Este año, un grupo de investigadores del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá (3) incorporó pacientes con cáncer de mama metastásico, sin exposición previa a quimioterapia (salvo la quimioterapia post-operatoria adyuvante), y les administró quimioterapia basada en antraciclinas o taxanos, según fuese necesario en base a la exposición a terapia adyuvante. A las pacientes que respondieron a este tratamiento, las asignaron a recibir 2-3 ciclos más de la quimioterapia estándar, o bien 1-2 ciclos de aquella, seguidos de terapia con altas dosis (ciclofosfamida, mitoxantrona, carboplatino) y trasplante. No hubo mejoría en la sobrevida.

3. Es posible simplificar el tratamiento inicial del cáncer de mama localizado, en pacientes de mayor edad?

        La respuesta es... quizás... o bien: depende...

        Más detalles: Un problema es que el uso de radioterapia post-operatoria puede resultar una pesada carga para una paciente de edad: representa entre mes y medio y dos meses de viajes cotidianos (de lunes a viernes) hacia el centro de radiaciones, así como el riesgo de daño cardíaco y pulmonar, y molestias varias, incluyendo enrojecimiento y pigmentación de la piel y cansancio, entre otros. ¿Todo esto es realmente necesario?
        Un grupo norteamericano (4) estudió pacientes de 70 o más años de edad, con cáncer de mama estadío I (axila no comprometida por tumor, y tumor pequeño), con receptores estrogénicos positivos (es decir, tumor sensible a hormonas), que habían sido operadas con la técnica estándar (remoción de un sector de la mama). Un total de 636 mujeres que brindaron su consentimiento, fueron asignadas al azar a uno de dos tratamientos post-operatorios:


        (El uso de tamoxifeno es considerado estándar en mujeres operadas de un tumor con receptores estrogénicos positivos).
        En el seguimiento a largo plazo (promedio, 28 meses):


        Hubo 20 muertes en el grupo tamoxifeno, y 19 en el grupo de radioterapia+ tamoxifeno, pero sólo una de esas muertes se debió a cáncer de mama.
        En otras palabras: Cómo lo ve Ud? Si bien el seguimiento es limitado (28 meses), parece que:


        Estos resultados - que requieren confirmación, y mayor seguimiento - orientan a pensar que quizás las pacientes con tumores pequeños, sin compromiso axilar, con receptores positivos, y con 70 o más años de edad podrían considerar omitir la radioterapia.
        Lo justo sería explicarle a la paciente los pros y contra, y ayudarla a tomar una decisión correcta para ella.
        Por ejemplo, largas distancias hasta el centro de radiación (en la Patagonia Argentina, eso representa 500 km o a veces más, con la necesidad de mudarse por la duración de la radioterapia) son un elemento importante a tener en cuenta, así como el interés de la paciente.

Hablando de grandes distancias... Qué tal Canadá? Extenso y frío, verdad?
        El estudio canadiense (5) se planteó una pregunta similar, pero en pacientes de más de 50 años de edad. Recordemos que el sistema sanitario del Canadá - a diferencia del argentino - se ocupa de veras de las pacientes, brinda los tratamientos avalados en función de los ensayos clínicos, y analiza cuidadosamente los costos y los resultados terapéuticos. Esto, que también podríamos tener en la Argentina, es el resultado del mal manejo de la dirigencia que tenemos (Tenemos que sufrirla? Por qué? Quién dijo?).
        Volvamos al estudio clínico: Se incorporó un total de 769 mujeres, operadas, con diagnóstico firme de cáncer de mama, tumor T1 o T2 (no más de 5 cm de diámetro), y axila negativa, de más de 50 años de edad. Se las asignó a:


        No hubo diferencias entre los grupos en:


        En este grupo de pacientes, más jóvenes que las del trabajo anterior, y con tumores más grandes (incluyeron los T2, que miden desde más de 2 hasta 5 cm), el uso de radioterapia disminuyó el riesgo de recaída en la mama operada.


Referencias bibliográficas

  1. A. Gianni y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 80; 2001.
  2. W.P. Peters y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 81; 2001.
  3. M. Crump y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 82; 2001.
  4. K.S. Hughes y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 93; 2001.
  5. A. Fyles y col. Proceedings American Soc. Clin. Oncol. 20: abstr 92; 2001.



Buenos Aires, mayo de 2001.

    
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Aspectos generales
    
Ver segunda parte
Nuevos blancos moleculares, nuevas terapias
    
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 Novedades en Cáncer colon o recto
    
Ver quinta parte
 Novedades en Cáncer de pulmón - informe nro 1.
    
Ver sexta parte
 Novedades en Cáncer de ovario.