MADA DA YO: ¡No, no todavía! (1)

Lic. Diana Braceras




        Dar "malas noticias" envueltas para regalo, parece ser hoy en día el deporte ideológico con más marketing. Del mismo modo que la destrucción de un país se anuncia como su liberación, la anticipación de la muerte de un paciente se presenta como el triunfo sobre el miedo a agonizar: se garantiza una muerte medicalizada y con resignación, gracias al "duro trabajo" de aceptarla con gratitud y consenso. Resulta inevitable sintonizar este discurso mediático con la publicidad globalizada de dispositivos para lograr cambios en el cuerpo a la medida del modelo social impuesto: ¡Muera Ya!...¡Es tan confortable!
        Una verdadera campaña se ha desatado en los medios periodísticos, para informar a los desprevenidos lectores de suplementos domingueros o notas de interés general de diarios y revistas, que la medicina "ya dispone" de los medios que evitarán sufrir al paciente terminal, las consecuencias del dolor físico por el avance de enfermedad intratable o ...no tratada.
        La buena nueva, viene con retraso:

        En 1806, Sertürner aisló una sustancia pura derivada del opio, a la que denominó morfina, en referencia a Morfeo, el dios griego de los sueños. La codeína fue descubierta en 1832.
        Hacia mediados del siglo XIX empezó a diseminarse por todo el mundo médico el empleo de alcaloides puros, en vez de los preparados de opio en bruto. La nalorfina, un antagonista de la morfina, estuvo disponible a mediados de la década de 1950.
        La descripción de múltiples receptores a los derivados del opio se efectuó inicialmente en la década de 1970, casi simultáneamente con la descripción de los compuestos opioides endógenos (endorfinas y encefalinas, entre otros).
        La Ley Oñativia, de 1963, contiene referencias a los productos opioides (a los que llama "estupefacientes", en la nomenclatura de entonces) y reglamenta sus condiciones de prescripción. *


        Pese a la disponibilidad y accesibilidad de LA MORFINA, el producto que soluciona casi en un 100% el tratamiento del dolor (es muy económico comparado con cualquier otro fármaco), normalmente es subutilizado por los médicos, reacios a administrar dosis adecuadas, subestimando la importancia del síntoma o directamente condenando al paciente al dolor crónico mientras dure su enfermedad, o su vida. La modalidad de administrar morfina, sólo en los últimos días de vida como sedación, no como recurso analgésico, refuerza el mito de mortalidad por consumo de morfina y el de "muerte inminente", por lo cual, los pacientes y familiares rehusan la prescripción o la interpretan como indicio fehaciente de mal pronóstico. También es "usada", por los profesionales en el mismo sentido, como un código de entendimiento implícito:

        - "Ya le receté morfina, para que se dieran cuenta que se está muriendo".


        Tras tantos años de desinterés en la práctica médica por el empleo de los recursos existentes hace tanto tiempo, para el control del dolor...
        ¿Porqué ahora aparece este entusiasmo maníaco por la analgesia y la sedación?
        Si hasta hace muy pocos el médico toleraba imperturbable el sufrimiento del paciente por años...
        ¿Porqué este repentino interés por garantizar la ausencia de dolor en las instancias más difíciles de un tratamiento, con un paciente moribundo?
        No resulta convincente que la formación médica ahora, incluya una drástica disminución de la omnipotencia y el narcisismo, y una inflación ética por el lado de la compasión por el dolor ajeno. Mucho menos, la aceptación de los límites en su función; las pretensiones de eliminar todo imposible sigue siendo hoy más que nunca, el motor de la ciencia y de la técnica aplicada.

        El furor por la tan promocionada "muerte digna", coincide con los planes de ajuste presupuestario de los sistemas pagadores de prestaciones médicas, para los cuales, reducir las posibilidades terapéuticas de los pacientes con enfermedades crónicas que requieren frecuentes estudios de alta complejidad, drogas muy costosas y alta especialización del equipo tratante, significa un "ahorro" imprescindible para mantener los márgenes de rentabilidad del mercado de la salud.
        Esta problemática, viene siendo desplegada por nuestro equipo interdisciplinario de oncología en numerosos artículos, desde diversos ángulos. (Ver: "La ideología del Buen Morir"; "¿Paliar qué?"; "No hay nada que hacer"; "Cuando la ley es la trampa: Medicina del cinismo"; "Hable con ellos"; etc.)
        Tomaremos el tema de la utilización de los Cuidados Paliativos, tal como los difunden y promocionan actualmente:
        en oposición al tratamiento médico activo de las enfermedades y síntomas por parte del equipo especializado que hace el seguimiento del paciente desde su diagnóstico.

        Focalizaremos la crítica de esta práctica devenida especialidad (paliatología), desde el sesgo del sadismo que implica la sistemática aplicada a los llamados "enfermos terminales".


        "LA PENA DE MUERTE. UN PROBLEMA SIEMPRE ACTUAL" O ...CUANDO ALBERT CAMUS SE QUEDÓ CORTO.


        "Muchas legislaciones consideran como más grave el crimen premeditado que el de pura violencia. Imaginemos que un criminal informara a la víctima que nada la salvará de la muerte y a partir de ese instante, la tuviera secuestrada a su merced durante meses. En la vida común no se encuentra un monstruo semejante". (2)
        "Además, cuando nuestros juristas oficiales hablan de hacer morir sin hacer sufrir, no saben de lo que hablan y, sobre todo, carecen de imaginación. El miedo devastador, degradante, que se impone durante meses o años al condenado es una pena más terrible que la muerte...'Saber que uno va a morir no es nada', dice un condenado de Fesnes, 'el terror y la angustia está en no saber si uno va a vivir'. " (3)
        Aunque la agudeza de Camus, no haya alcanzado a imaginarlo, hoy, en la vida común de un enfermo de cáncer o de SIDA, se pueden encontrar cada vez con más facilidad, en una situación semejante al del condenado a la pena de muerte. Así lo explica Robert Twycross, director del Centro Internacional de Cuidados Paliativos de la Universidad de Oxford, Gran Bretaña, y asesor de la OMS, invitado en varias ocasiones para dar conferencias en nuestro país y fortalecer con la "chapa" inglesa, tan admirada por los súbditos del tercer mundo, las operaciones políticas de reconocimiento de la especialidad, desgajada de la práctica médica asistencial:
        "La gran batalla se libra en la mente del paciente. Se trata de auxiliarlo en el desafío de cambiar su posición, desde luchar por su vida contra la muerte hasta aceptar que su enfermedad es terminal y tratar de morir en paz. Es un cambio dramático: aceptar la muerte. Implica, siempre, enormes trastornos, angustia, sufrimiento. Morir es un trabajo duro." (4)
        Sin dar respiro al asombro, el líder de opinión de los paliatólogos vernáculos, resalta que "lo escencial, con los pacientes y sus familias, es que puedan ubicarse en una situación de poder (empowerment)" (el efecto discursivo de nominar en la lengua oficial del Imperio, otorga un valor de verdad al enunciado de referencia). Sin dejarnos impresionar por el extranjerismo, analicemos el contexto: el poder que puede ejercer el paciente declarado "terminal", es el de morirse; en este sentido y siguiendo la comparación con la de un "secuestrado" o un reo, se le otorga la libertad de declararse culpable, lo que no hace mella al destino que se le ha programado.
        "Esto explica sin duda esa extraña sumisión que es habitual en los condenados en el momento de su ejecución. Esos hombres, que ya no tienen nada que perder, podrían jugarse todo, preferir morir de una bala al azar, o ser guillotinados en una de esas luchas furiosas que oscurecen todas las facultades. En cierto modo, eso sería morir libremente. Y sin embargo, salvo algunas excepciones, la regla es que el condenado marche a la muerte pacíficamente, en una especie de desolada postración. A eso se refieren sin duda nuestros periodistas (léase paliatólogos), cuando escriben que el condenado ha muerto valientemente (léase dignamente). Hay que leer que el condenado no ha hecho ruido, no ha salido de su condición de paquete, y que todo el mundo le está agradecido. En un asunto tan degradante el interesado da prueba de una loable decencia cuando permite que la degradación no dure demasiado tiempo. Pero los cumplimientos y los certificados de coraje forman parte de la mistificación general que rodea a la pena de muerte. Porque el condenado será tanto más decente, cuanto más miedo tenga. " (5)

        Incisivo el periodista de Página 12 pregunta al master paliatólogo:
        -   Pero, ¿Cuántos son capaces de cumplir con éxito ese trabajo? (el de aceptar la muerte)
        -   Muchos. Lo veo una y otra vez, y cada vez vuelve a asombrarme. Cada uno debe hacer ese trabajo por sí mismo: no se lo puede forzar, pero sí se le puede dar apoyo y rodearlo de un ambiente que lo permita. (6)

        Un paralelismo fundamental entre la categoría de "enfermo terminal" y el de condenado a la pena de muerte, pasa por el deslizamiento de la relatividad y la contingencia, hacia lo definitivo e irreparable:

        "Si la pena capital es, en efecto, un ejemplo dudoso y de una justicia renga, hay que convenir, con sus defensores, que es eliminatoria. La pena de muerte elimina definitivamente al condenado. (Como la derivación a Cuidados paliativos condena a la persistencia y progresión de la enfermedad, sin obstáculos)..."Es más leal decir que es definitiva porque debe serlo, que asegurar que ciertos hombres son irrecuperables..." (7)

        En nombre de la "ética", como sirvienta de la necesidad, se elige suprimir un problema, el de los altos costos de los tratamientos para determinada población de pacientes, especialmente inducidos a aceptar la finalización de los esfuerzos terapéuticos del equipo asistencial, a cambio de la promesa de tener controlado el dolor físico y otros síntomas molestos por otros "especialistas". Promesa que no siempre se cumple.

        También el terreno de la aplicación de la Ley jurídica es resbaladizo, como el de la Medicina. El azar y las incertidumbres, los errores y la diferencia de apreciaciones y opiniones, los atenuantes y efectos circunstanciales determinan juicios tan opuestos y aparentemente "racionales", que si el paciente debe creer por convicción propia o sugestión ajena, en muchos casos su diagnóstico, pronostico y tratamiento cambia en horas según quién y desde qué lugar emite su consejo médico.
        Parafraseando a Camus, el hecho de considerar a un enfermo terminal, y que en los hechos se cure o se controle su enfermedad por años, se considerará tal vez un hecho excepcional, pero también la vida de cada uno de nosotros lo es. Es la única.
        Se puede establecer cierta proporción de errores judiciales de condena a inocentes, tanto como errores médicos condenan a pacientes. ¿Qué proporción estadística sería necesario demostrar para abolir los veredictos absolutos y definitivos, sin retorno? Tendría que bastar un solo caso de "enfermo terminal" libre de enfermedad, para anular las prácticas fundadas sobre ese rótulo mortificante. Estos casos "excepcionales" se cuentan por cientos, la condición es que el paciente o la familia no acepte el "duro trabajo" de morir a corto plazo y un médico se haga cargo de bucear en las posibilidades terapéuticas, controlar los síntomas y esperar el momento oportuno para aprovechar la estrecha "ventana de posibilidad", para jugarse la mejor carta a la vida, aún sin garantías...como siempre.
        Cuando el cuerpo o el espíritu claman de verdad un ... ¡Basta para mí!, no se requiere un "duro trabajo" para convencer al paciente sobre la dignidad de la muerte y las bondades de su aceptación. Simplemente porque los organismos no debaten argumentos y los sujetos, para elegir la muerte han de tener suficientes razones propias. Si fortalecerlas y hacerlas consistentes definitivamente resulta un "duro trabajo" para el equipo asistencial, el supuesto estado "terminal", el "deseo de morir" o la decisión de "tirar la toalla" en la lucha por la vida, no es más que una modalidad, bastante regular, por otro lado, de demandar al Otro, que exponga un deseo decidido y comprometido que sea capaz de rescatarlo de un lugar indigno.


        (Mada da yo II...en la próxima actualización de esta página).


* La primera referencia indiscutible al jugo de amapola o adormidera (opio) se encuentra en los escritos de Teofrasto del siglo III a.C.
  Los médicos árabes eran versados en las aplicaciones del opio; los comerciantes árabes introdujeron el fármaco en Oriente, donde se empleaba principalmente para el control de las disenterías.
Se atribuye a Paracelso (1493-1541) haber puedto en boga el empleo del opio en Europa, luego de haber caído en desfavor por su toxicidad.
Ref. Bibliográfica: Reisine T y Pasternak G. Analgésicos Opioides y sus antagonistas.
En: Hardman JG y otros (editores) Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Novena Edición. McGraw-Hill - Interamericana. México, 1996; p 557.




  1. Madadayo: "No, no todavía"(1993), Título del último film del fallecido director japonés Akira Kurosawa. Nacido en 1910, legó para la cultura universal una vasta filmografía: "Rashomon", "El idiota" adaptación libre de Dostoievski, "Vivir", "Do-deska-den", "Los siete samurais", "Dersu Uzala", "Ran" , "Los sueños"...y más todavía.
  2. Albert Camus, "Reflexiones sobre la guillotina", ensayo editado en La Pena de Muerte. Un problema siempre actual, Emecé, Bs. As. 1972. Pág. 135.
  3. Ibid. Pág. 136.
  4. Reportaje de Página 12 a Robert Twycross, aparecida el 10 de junio de 2003 con el título: "Hoy nadie debería tener miedo a morir en agonía".
  5. Albert Camus, Ibid. Pág. 138.
  6. De la mencionada nota de Página 12, firmada por el periodista Pedro Lipcovich.
  7. Albert Camus, Ibid. Pág. 145.