"No hay más nada que hacer, verdad?"
Tapiando los ventanales de la vida.
Escribe: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar
Dicen que no es cierto que todos los pacientes deseen curarse. Tampoco es cierto que todos los familiares y todos los médicos deseen que todos los pacientes sobrevivan.
Es claro; la vida en ciertas condiciones extremas luce como una absurdidad indigna. Pero en ocasiones, el equipo médico se desespera, se angustia aquí y ahora por el futuro incierto y - en general - desconocimiento mediante - da por sentado que la situación es de jaque mate.
Un diálogo representativo de lo expuesto:
- Tengo un paciente con cáncer. No hay nada que hacer, verdad?
- Bueno, Doctor, qué tumor tiene?
- Un sarcoma de Kaposi asociado al SIDA. No hay nada que hacer, verdad?
- Y... en qué estado general está?
- Ambulatorio, pero con síntomas. No hay nada que hacer, verdad?
- La verdad, me falta información. Cuáles son los sitios comprometidos? Viene respondiendo a la terapia anti-retroviral?
- No estoy seguro. Creo que tiene lesiones cutáneas, y probablemente pulmonares. No hay nada que hacer, verdad?
Para revelaciones, los clásicos
Los antiguos romanos, con esa sutileza especial que empleaban para la política, desarrollaron un test: ante cada hecho difícil de explicar, se preguntaban: Cui bono? (para quién es bueno, quién sale beneficiado).
El tío del campo
Utilizo esta expresión para designar a un familiar o allegado que "ha-llegado" a tomar conocimiento de la lamentable situación, habiéndose mantenido a prudente distancia durante la mayor parte de los años previos, en que el/la paciente pudo combatir gallardamente y tener una calidad de vida excelente, o muy buena, o a veces, sólo "pasable". Pero lo hizo solo/a, sin ayuda de este tío, quien ahora se horroriza y se pregunta "cómo puede soportarse ver a alguien en este estado". La pregunta que brota en la mente de los médicos es: "donde estuviste todos estos años?".
El otro médico
Raro es el paciente que consultó a un solo médico. Y está bien. A veces, los momentos de crisis son aptos para convocar a todos - algo así como lo que hacen algunos gobiernos cuando sienten que podrían tener que rendir cuenta de sus acciones, después de todo. El médico cuyo aviso fue dejado de lado en algún momento, o con quien el contacto se fue enfriando - y es convocado nuevamente - frecuentemente llega y decreta: - "No va más!".
En otras palabras: "Yo lo/la llevaba bien. Miren lo que le han hecho!".
Los intereses creados
Qué decir si hay dinero de por medio!!!
La "medicina gerenciada"
La aparición y rápido desarrollo de grupos empresarios que entre sus múltiples intereses incluyen el de la salud como un negocio más, nos lleva a la figura del médico-empleado. Se trata de un profesional-médico-devenido-siervo de ese poderoso grupo económico que lo emplea. Los afiliados al sistema pagan una cuota mensual (clink, caja!) y cuando se enferman... bueno, la lista de requerimientos burocráticos lleva a experiencias kafkianas, entorpeciendo el acceso de los pacientes a la consulta con especialistas, dificultando el acceso a tratamientos. En los EEUU, al menos, numerosas encuestas sustentan una percepción fuertemente negativa de la medicina organizada (en su mayor parte, medicina gerenciada): es "una pesadilla navegarlo" por parte del usuario (1)..Pero los médicos de la medicina gerenciada tampoco la pasan bien: el médico-empleado o médico-sirviente ve retenida una parte de su retribución mensual, sobre la que se efectúan quitas si consume demasiados servicios diagnósticos, prescribe medicamentos caros, o recomienda consultas con especialistas (1). Esto es una consecuencia directa del desembarco de grandes corporaciones multinacionales que -al amparo de políticas locales que les han abierto la puerta- han adquirido redes prestadoras locales (edificios, equipamiento y personal incluidos) y han impuesto su modalidad de negocio, haciendo participar en el riesgo económico al personal (2) : "si no es buen negocio, tanto peor para ustedes", parece ser el mensaje.
En nuestro medio, la "medicina gerenciada" tiene numerosos rostros y exponentes, con modalidades operativas importadas y propias. Y si bien es cierto que hay casos y casos, algunos de estos últimos casos organizan aceitadas campañas de medios para llevar agua hacia su molino: denuesto a los especialistas, escraches y denuncias, amenazas y políticas que buscan amedrentar a quienes no jueguen su juego. Y una parte importante de la campaña, al menos en lo que al cáncer respecta, es martillar sobre la idea del "no hay nada que hacer". Perfecto, así no hay nada que tratar, y nada que gastar. (Y las contribuciones de los afiliados quedan en arcas seguras). No es sorpresa que estos desembarcos hayan resultado altamente rentables en muchos casos (3). La contrapartida lógica sería entonces desarrollar importantes unidades de "cuidados paliativos", de modo de rodear de afecto, comprensión y humanismo a quienes deben morir pronto, y a bajo costo para el sistema. "Palmadas en el hombro y morfina", prescriptas por el sistema contable de la empresa de medicina - es más barato que "hacer lo que hay que hacer", según estándares internacionales de medicina.
El médico que piensa en lo que querría para sí mismo
Modelo de honestidad, dedicación, compasión y ciencia, pero... quién tiene interés en lo que un médico haría con su propia vida? Si el paciente tiene otra visión del mundo, otra expectativa, entonces, tratar a todos como a sí mismo podría no ser lo mejor: por ej, si las conductas que el médico tiene para consigo mismo son descuidadas o aún autodestructivas.
No hay batalla más lamentablemente perdida que la no combatida
Mucha gente teme luchar por su salud y su vida porque piensa que va a "sufrir lo indecible". Y muchos médicos temen ayudar y participar en esa lucha, por el mismo motivo.
"No desapareceré silenciosamente en la noche, no pereceré sin pelear" ("I will not go down quietly into the night, I will not perish without a fight").
El imperativo ético para el médico es siempre hacer lo que corresponde, lo correcto. Si hay dolor o sufrimiento físico, que puede ser controlado con medidas disponibles, por qué no hacerlo? Si hay un margen estrecho de maniobra entre las terapias que confortan, alivian y apoyan, y las que dañan o acortan la vida... si es difícil manejarse, sacando lo mejor en un mar de grises... de qué nos quejamos? A quién querían llamar, sino a los profesionales? Porque es frecuente escuchar profesionales que se quejan y lamentan como si fuesen legos...
Qué pide el paciente? Qué espera de nosotros?
Hay que hacer lo que hay que hacer. Y para cada paciente, eso es diferente, por su encrucijada personal, por lo que está en juego. Porque "no hay enfermedades... sino enfermos". Y gente que tiene derecho a decidir.
Buenos Aires, noviembre de 2001
Referencias bibliográficas
- D. Lawrence. Gatekeeping reconsidered. New Engl. J. Medicine, 345: 1342-3; 2001.
- Pérez-Stable EJ. Managed care arrives in Latin America. New Engl. J. Medicine, 340: 1110-12; 1999.
- Stocker K, Waitzin H, Iriart C. The exportation of managed care to Latin America. New Engl. J. Medicine, 340: 1131-36; 1999..