EL "EFECTO PLACEBO"
Lic. Diana L. Braceras
Efectos terapéuticos de la sugestión
Hace ciento trece años, Sigmund Freud emprendió el estudio sistemático de la participación psíquica sobre fenómenos que afectan fisiológicamente el organismo. Pero esta no fue su originalidad, el interés sobre el campo de la interconexión físico\psíquica es una constante universal en todas las culturas. Lo que Freud analiza desde fines del siglo XIX, son las obras científicas de la época provenientes de su campo profesional: la medicina.
La tendencia monopólica del saber médico encuadrado en la ideología totalitaria dominante, no acepta la existencia y transmisión de aquello que sus usinas de información no producen, por lo cual, un amplio espectro de estudio e investigación sobre el funcionamiento humano, queda relegado a discretos ámbitos académicos sin conexión con la clínica médica.
Esta es la razón por la cual, si subsisten algunos términos que aluden muy superficialmente a los efectos psíquicos sobre el cuerpo del paciente, son relegados al misterio de lo insondable, incomprobable e indemostrable.
La medicina oficial, no explica ni deja explicar, se aferra a la ignorancia de todo saber que ella no produce y puede poner en cuestión la incompletud de sus concepciones biologistas. Es el caso de términos como "placebo", "trastornos funcionales", "dolor neuropático", "stress nervioso", etc.
Por este motivo, traer hoy a nuestra página lo que enseñó Freud hace más de un siglo, resulte una novedad para los médicos, que desarrollan su práctica diariamente en contacto con estos fenómenos sin advertirlo. Tal vez, el manejo de estos conceptos, provoque algún efecto en las intervenciones propiamente médicas que deben responder a la demanda del paciente: que el médico sepa como funciona el cuerpo.
La conclusión, que desgrana el padre del psicoanálisis, tiene consecuencias para la concepción médica:
La sugestión involucra fenómenos psíquicos tanto como fisiológicos, la hipnosis misma puede ser provocada de una o de otra manera. El ejemplo más próximo es el del sueño, que por lo general nos lo provocamos por medio de la sugestión, mediante una preparación y expectación psíquica, pero que también suele precipitarse sin nuestro esfuerzo como consecuencia del estado fisiológico de la fatiga.
Freud sigue avanzando y su pregunta se dirige al nexo entre los fenómenos psíquicos y los fisiológicos. Considera que la antítesis entre ellos, carece de agudeza y pasa a analizar qué puede considerarse legítimamente como "sugestión".
La evidencia de que la sugestión entraña alguna especie de influencia psíquica, lo lleva a distinguirla de otras formas de influjo (ej. órdenes o instrucciones), así propone que lo diferencial consiste en que la idea, estado o movimiento que el paciente encarna por vía sugestiva, no es examinado en cuanto a su origen, sino que se acepta como si hubiesen surgido espontáneamente con naturalidad, por su propio peso.
Freud destaca así mismo las sugestiones indirectas o "autosugestiones" incluso cuando es el médico el que las estimula.
La antítesis entre fenómenos psíquicos y fisiológicos pierde significado en cuanto se reconoce que aún la sugestión, sólo puede desencadenar serie de manifestaciones que están basadas en las particularidades funcionales del sistema nervioso del sujeto, además de la capacidad de sugestionabilidad. Insiste Freud:
"No poseemos ningún criterio que nos permita discernir exactamente un proceso psíquico de otro fisiológico".
El método propuesto por Freud y llamado Psicoanálisis, con el correr de los primeros años de sus investigaciones, renuncia tanto a la sugestión como al hipnosis.
Condiciones de posibilidad para el "efecto placebo"
Respecto de la sugestión Freud puntualiza, en una Conferencia pronunciada en el Colegio de Médicos de Viena en 1904:
"Sin que el médico se lo proponga, a todo tratamiento por él iniciado se agrega en acto, favoreciéndolo casi siempre, pero también, a veces, contrariándolo, un factor dependiente de la disposición psíquica del enfermo."
"...Según un dicho muy antiguo, lo que cura estas enfermedades no es la medicina, sino el médico, o sea la personalidad del médico, en cuanto él mismo ejerce, por medio de ella, un influjo psíquico.(1)
Reconociendo en la palabra, el método más poderoso que permite a un hombre influir sobre otro, nada más natural que el esfuerzo del médico por predisponer el estado anímico del paciente más favorable para la curación, poder que deriva directamente del lugar que ocupa en la relación con el paciente: "Más la abolición de la libre elección del médico elimina una importante precondición de la influencia psíquica sobre el enfermo" (2)
Sin embargo Freud advierte sobre el entusiasmo milagrero basado en la influencia sugestiva, comparada con la tenacidad del padecimiento a combatir, se pueden efectivamente eliminar las manifestaciones de una enfermedad, pero tal efecto dura poco tiempo. Por eso el método psicoanalítico se abstiene de la eliminación rápida de síntomas vía sugestión, aspira a una cura duradera y a la autonomía del paciente respecto de la influencia terapéutica.
Así también, puede decirse, que la medicina avanzó enormemente en el último siglo, a partir de descubrir formas de intervención sobre el organismo, independientes del poder de sugestión del médico.
Uso clínico del placebo en la práctica médica
El uso de placebos en Medicina viene de tiempos muy remotos, profundamente engranado en la línea de pensamiento que declara "lo primero, no dañar", y en la expectativa de generar un beneficio clínico para el paciente con la mínima intervención posible.
Qué constituye en realidad un placebo es una pregunta difícil. Algunos autores eligen traducirlo al lenguaje llano como "una sustancia inerte", o "una píldora inerte", pero esa expresión - inerte - querría decir, literalmente, sin fuerza: pobre e inexacta representación de una forma de terapéutica a la que se atribuyen tantos efectos! La expresión placebo es de origen latino, y representa literalmente, complaceré. Sí, complaceré el deseo del paciente de recibir un medicamento, algo que aliente una esperanza, que lo haga ponerse en camino de una mejoría. En otras palabras, aplicando el pensamiento mecanístico, no surgiría ninguna explicación razonable por la cual el placebo estaría en condiciones de provocar el efecto terapéutico que - en ocasiones - verdaderamente sigue a su empleo.
No será en este marco conceptual donde encontraremos las claves para elucidar el origen de su eficacia.
Qué se pone en marcha cuando un paciente recibe un placebo? Cómo funciona un placebo - cuando realmente funciona - ? El oído percibe, el cerebro registra, y … de algún modo, la señal u orden encuentra su camino hacia el territorio u órgano afectado, y modifica su funcionamiento?
Utilizar un placebo será una forma de engañar a los pacientes? Queremos decir entonces que cada vez que prescribimos un tratamiento cuyo mecanismo de acción no conocemos, estamos engañando? En ese caso, debemos reconocer que no conocemos el mecanismo íntimo de acción de muchos medicamentos y tratamientos, y aún los mecanismos que hoy creemos conocer, podrían ser hallados erróneos mañana.
En la prescripción de un placebo, se plantea un juego de expectativas: el médico espera , y el paciente, a su vez, espera.
El médico espera lograr un beneficio clínico perceptible para su paciente, a expensas del mínimo riesgo posible. Se entiende que "no hacer nada" estaría fuera de la cuestión: el médico debe hacer algo, debe tener un gesto terapéutico.
No vamos a desarrollar aquí los elementos que intervienen en los efectos sugestivos de la práctica médica, ya que forman parte de la elaboración específica de uno de los conceptos psicoanalíticos fundamentales: la Transferencia, abordada en otros documentos de esta sección de la página ("Estructura de la Relación Médico-Paciente: La Transferencia "I" y "II") y también pueden identificarse a partir del análisis de la Demanda (latente y manifiesta) en "La dimensión de la Demanda en la función Médica".
Pero sí agregaremos para terminar, que haciendo honor a su etimología, algo de la satisfacción y la complacencia intrínseca al vínculo personal, ha de entrar en juego en la respuesta terapéutica del paciente. Mediante tal efecto "placebo", inexplicable por las vías propias de la acción medicamentosa, se refuerza y alimenta la unión narcisística médico-paciente, con lo cual cada uno se aproxima a satisfacer su imagen ideal, en un círculo de amorosa complacencia recíproca.
Por supuesto que el efecto inverso también se ve posibilitado por las mismas vías, es decir un paciente en transferencia negativa con su médico, difícilmente lleve a cabo un tratamiento sin dificultades, por más simple y comprobada que sea la respuesta terapéutica de la droga que prescriba.
¿Cuántos "efectos secundarios" de medicamentos habrán resultado de la hostilidad y la desconfianza instalada en la relación médico-paciente?
Diana Braceras, julio de 2001.
Referencias Bibliográficas
- S. Freud, "Sobre Psicoterapia", en Obras Completas de Sigmund Freud, Tomo I (1873-1905), Biblioteca Nueva, Madrid, 1973, pág. 1008
- S. Freud, "Psicoterapia Tratamiento por el espíritu)", en Obras Completas de Sigmund Freud, Tomo I (1873-1905), Biblioteca Nueva, Madrid, 1973, pág. 1021.