Estructura de la Relación médico-paciente: la Transferencia (I)
"Y AHORA...QUIÉN PODRÁ AYUDARME?"

Lic. Diana L. Braceras


La transferencia, concepto fundamental en psicoanálisis, lo acercamos a la práctica médica desde dos ejes:
1. El médico ocupa su lugar cuando puede escuchar las demandas de los pacientes y soportar sus transferencias.
2. La relación médico-paciente se instala en base a las transferencias simbólica e imaginaria.

QUÉEEE?
Esta es la forma conceptual de la estructura llamada "relación médico-paciente", es decir, no vamos a describir simplemente algo del orden de lo observable empíricamente o fenomenológicamente.
Introduciremos nociones teóricas que den cuenta de la complejidad de la experiencia, sin quedar pegados a un relato de lo obvio ni a una situación ideal, sino exponiendo herramientas conceptuales para poder posicionarse de la mejor manera en la consulta, sabiéndose soporte de la relación y haciéndose cargo de los efectos de ocupar ese importante lugar.
Pidiendo estaba la falta...

:Partimos del concepto de estructura, como sistema de relación entre términos que interjuegan. permitiendo ciertas operaciones, y otras no.
Para que la estructura sea específica de una relación médico-paciente, en ese interjuego tiene que pasar algo particular: la demanda del paciente y el deseo de curar y preservar el cuerpo por parte del médico.
Un sujeto demanda generalmente con sufrimiento físico y psíquico: si demanda, es porque ha registrado algo del orden de la carencia, algo le falta, en algo falla, algo no entiende, algo no anda, algo no anda bien...el ser humano sufre cuando descubre o se le hace evidente que le falta algo...las más de las veces, cuando le faltan palabras para saber qué le pasa.

Relación médico-paciente:
Consiste básicamente en un encuentro, entre un sujeto que demanda y un Otro que encarna un supuesto saber que posibilitaría al sujeto salir de una situación de padecimiento en relación a su cuerpo.
Resulta tiernamente paradigmática la situación en la que se muestra el poder de la suposición de saber en las escenas del "Chapulín Colorado", aquél querible personaje del actor mejicano Gomez Bolaños (Chespirito): Sólo en base a su atuendo y oportunidad en la que aparece a mano de alguien que pide ayuda, se le descarga una catarata de demandas, a la medida del legendario Superman. El efecto de comicidad se produce por el contraste entre la desmesura de lo que se espera de él y su frágil humanidad. No es otra la realidad de un médico ante aquél que le supone el saber, blandiendo sus diplomas y estetoscopio cual "chipote chillón", desea estar a la altura de lo que se espera de él, sin saber realmente qué se le estará pidiendo y si podrá responder a esa demanda.
Hay diferentes niveles de demandas: una que es conciente para el paciente y otra que no lo es, ni para el paciente ni para el médico. A partir de esta última es que se establece, la relación médico paciente.

        La demanda conciente tiene que ver con el pedido de asistencia que el paciente refiere a su cuerpo como organismo:
" me duele aquí...porqué será?"
" se me hinchó tal parte..."
" tengo un sangrado que me parece..."
"no puedo respirar bien cuando.."

Para la Ciencia, el cuerpo orgánico es constituido como un objeto cognoscible. Con su saber referencial asentado en la literatura médica, el profesional tratará de dar cuenta de los signos que encuentre en los comentarios manifestados por el paciente, en el cuerpo y en los estudios complementarios que mapean el organismo en cuestión.
        Este nivel inicia lo que podrá terminar constituyendo una R.M-P...o no. Lo que la define no consiste simplemente en la pulcra respuesta asistencial, si no pasa más nada, todo termina ahí, como la adquisición de algo necesario en un supermercado: el cliente se retira satisfecho con lo que necesitaba. La próxima vez puede acudir a otro super, según le convenga, por precio, distancia, recomendación, publicidad, etc.

QUÉ HACE QUE ALGUIEN RECONOZCA A OTRO COMO 'MI MÉDICO'?

Ese lugar especial que se llega a ocupar para un paciente, que lo hace irremplazable y que el médico mismo intuye que funciona de alguna manera como parte del propio tratamiento que prescribe: "efecto placebo"que algunas veces utiliza para influenciarlo, está basado en otro nivel de la demanda, que para el profesional pasa inadvertida y es el fundamento del verdadero alcance que va a tener su relación terapéutica:
La demanda inconciente.
No concierne al organismo, tiene que ver con el campo de la subjetividad: con las dimensiones que en el sujeto dan cuerpo a su organización libidinal, es decir a sus afectos, sus gustos, sus deseos y sus angustias, desborda la escucha científica, no se responde desde la biología..
Este plano de la demanda está presente todo el tiempo, no en el sentido sino en el texto mismo del decir del sujeto; no se trata de otras palabras, sino de otra escucha y de otro saber, desde donde se puede captar esta dimensión, ligada a un estado de desamparo que necesariamente requiere apelar a Otro, a quien se le supone sin carencias.
Cuando ese Otro a quien se apela demandándole algo que le concierne singularmente como Sujeto, no como "un amasijo de cuerdas y tendones"de la anatomía, cuando en ese lugar se encuentra usted, ya no se tratará solamente de aplicar sesudamente los instrumentos que la ciencia le aporta para ordenar un cuerpo humano. Ahora ese médico, "su médico", será destinatario de sus transferencias, cantera de inagotables efectos a favor y en contra del tratamiento; poder manejarlas es tan importante como saber aplicar maniobras de resucitación en Terapia Intensiva: hay que reconocer lo que conviene hacer y no hacer para salvar las situaciones complicadas y preservar en todo momento el vínculo terapéutico.
No es suficiente que uno se haga cargo de las demandas concientes, es decir circunscriptas al cuerpo orgánico? Además hay que bancarse las extrañas demandas inconcientes del paciente? Quién se creen que soy...Dios?

En la relación médico-paciente, la omnipotencia, es un efecto de la estructura.
Lo que no quiere decir, que el médico se la crea y responda a las demandas tal como desearía el paciente, complaciendo, desplegando y profundizando todos los aspectos involucrados en el vínculo.

Veremos que el plano de la demanda inconciente, propia de otra cura, la psicoanalítica, no debe ser abordado por el médico. La demanda inconciente que le dirige el paciente, como un misíl teledirigido, hay que poder reconocerlo, para cuidarse de no atravesar el límite, sin el cual perdería su lugar en la estructura, la relación tomaría otros carriles, a veces irreversibles y opuestos al restablecimiento de la salud física, que es el objetivo de la función propiamente médica.

Resituando los elementos en juego:

El lugar del paciente:
Todos los interrogantes que un sujeto tiene respecto de su cuerpo, intenta en primer lugar responderlos con su imaginación. Pero si las suposiciones propias no alcanzan, supone que alguien puede develar su enigma: supone un saber en aquél a quién demanda
El lugar del médico:
Es el del sujeto que se ubica como destinatario de esa demanda y de esa suposición de saber. Es sobre quien pesará la responsabilidad de sostener el campo de esta relación, por la disposición a la escucha de la demanda que el otro trae.

Designamos a esta relación como estructural, y diferenciamos lugares distintos, porque no bastan las intenciones ni voluntades de las personas, se trata de posiciones que cada uno puede o no ocupar, más allá de tener una dolencia o de poseer un título: la posición se define según qué lugar se ocupe respecto de la demanda

Lo que en primer lugar se transfiere para que un sujeto cualquiera se constituya en paciente, es la omnipotencia: alguien busca a un médico cuando fracasan todos sus intentos para emparchar por sí mismo algún desequilibrio amenazante.

El concepto de Transferencia

Tanto el psicoanálisis como la medicina actual, comparten un principio esencial del pensamiento científico: todo tiene una causa. Esto implica un acto de fe en la razón de todo lo que se produce.
Abordaremos algunos fenómenos que se producen en la entrevista clínica, ya sea con un médico o con un psicoanalista y vamos a ver qué razones da el psicoanálisis para esto que se produce: la transferencia y qué posibilidades de manejo tiene por parte del médico para favorecer la cura del paciente.

Bibliografía recomendada

1. Miller, Jacques Alain. "La transferencia. El Sujeto supuesto al Saber". Recorrido de Lacan - ocho conferencias. Ed. Hacia el tercer encuentro del campo freudiano, Buenos Aires, 1984.
   
2. Yospe, Jaime, Izaguirre, Guillermo y colaboradores. "Salud Mental y Psicoanálisis". Eudeba, Buenos Aires, 1999.
   
3. Lacán, Jacques. "Psicoanálisis y Medicina". Intervenciones y Textos 1. Ed. Manantial, Buenos Aires, 1985.
   

Octubre de 2000.