LA DIMENSIÓN DE LA DEMANDA EN LA FUNCIÓN MÉDICA
Lic. Diana L. Braceras
"La tentación de facilitarse el trabajo,
continuará haciendo sucumbir a los médicos"
Sigmund Freud, Psicoanálisis y Medicina.
Seguro que no es un trabajo fácil para el médico, reconocer cuándo y cuánto le concierne la estructura de la subjetividad a su práctica, básicamente científica; pero que la función del médico no sucumba depende de su posibilidad de mantener la originalidad de siempre de su posición: responder a una demanda de saber.
Para que llegue a formularse un pedido de consulta hay al menos dos condiciones de la demanda que están presentes:
- Algún padecimiento en relación al cuerpo
- La suposición de que existe un Sujeto que Sabe
Hacerse cargo de lo que demanda el paciente es entonces, ubicarse como destinatario de ese pedido, por lo tanto ocupar ese lugar de saber que está ya supuesto de entrada, independientemente del conocimiento del profesional y de la afección real del paciente.
Siempre hay un médico ahí?
No hay que estar tan seguro que ese guardapolvo, ese escritorio o consultorio albergan el quehacer de un médico. A veces, esos son los únicos elementos en común con alguien que practica el arte de la medicina, además de un diploma de la Facultad.
- Hay intermediarios de recursos técnicos.
- Hay clasificadores de patologías
- Hay expendedores de recetas
- Hay recitadores de prospectos
En qué registro ubicamos la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica?
El acto médico es posible o no, según el modo de respuesta a la demanda del enfermo
Para llegar a una capacidad cada vez más eficaz de intervención en lo concerniente al cuerpo humano el médico debe tener los elementos necesarios para interrogar la significación de lo que llamamos: Demanda. Esta complicación no se registra en el campo de la Anatomía Patológica ni en la experimentación con organismos de animales: allí no hay palabra.
Donde poner la oreja?
El arte de la auscultación de un paciente, práctica clínica no reemplazable por ningún estudio técnico, consiste en primer lugar en saber dónde poner la oreja, dónde mirar, dónde tocar, así reunir los datos necesarios para desplegar el diagnóstico y dirigir la recomendación terapéutica.
Un paradigma de la buena praxis médica incluye saber escuchar al paciente, pero, cuando un paciente habla: Dónde se pone la oreja?, qué significa escuchar?, para qué instrumentaría el médico su escucha?
En la auscultación, una mirada general es un plano donde ya empieza a funcionar algo de la tarea de exploración, que se agudizará con mayor precisión en ciertas partes privilegiadas del cuerpo.
De manera similar, cuando el paciente se comunica, refiriendo su motivo de consulta, respondiendo preguntas, relatando síntomas, dolores o preocupaciones sobre su estado de salud o enfermedad ya sea supuesto o no, se registra un plano que llamaremos "social" o dialogal, común a toda relación intersubjetiva:
l) La demanda manifiesta, armada desde la conciencia de ese sujeto, según lo que sabe, cree o se imagina que le puede estar pasando.
Este es el plano donde el médico trata de comprender lo que está diciendo el paciente, chequea la información correcta o incorrecta que entre en juego, otorga un sentido lo más completo y claro posible al desorden del palabrerío humano, con el que usualmente lidiamos en todas nuestras relaciones. Se descarta gran cantidad de material "chatarra": frases inconclusas, palabras inaudibles, ambigüedades del sentido, chistes, confusiones, referencias inútiles o superfluas etc.
A este nivel, se escucha desde el sentido común, rellenando con la imaginación propia qué es lo que el otro quiso decir, fuente como sabemos de inagotables "malos entendidos" ("Yo en realidad no quería decir eso"; "Ud. no interpretó bien mis palabras"; "Si no me deja terminar de hablar, no va ha entender a dónde quiero llegar"; etc.)
En este plano, que siguiendo nociones de Lingüística Estructural, llamaremos del Significado, damos por sobreentendidos los mensajes e intenciones del semejante, insertando su discurso (lo que dice, hace y sus efectos) en el contexto socio-cultural compartido.
El significado generalmente supuesto a una consulta médica es que el paciente viene para curarse de algo siguiendo los consejos y prescripciones del médico, quién está allí con el solo deseo de curarlo, porque para eso estudió.
Si nos quedamos en este plano, escuchar al paciente sólo tiene estos objetivos:
-Usar mínimamente un diálogo para ser cortés y granjearse la confianza del paciente.
-Extraer de la conversación o interrogatorio signos que aporten a la configuración del cuadro clínico según la descripción de los síndromes orgánicos.
Pero la "escucha" no es simplemente oir al paciente. Más específicamente, se trata de un dispositivo propio de las disciplinas que trabajan los distintos niveles del lenguaje humano, pues otros lenguajes sólo consisten en reproducir un código compartido y provocar respuestas adecuadas al estímulo, ejemplo: lenguaje animal, cibernético, gestual, etc.
Para poder explorar la demanda del paciente, el médico no se puede quedar a nivel de la comunicación social habitual, tiene que aguzar la escucha de la misma manera con que revisa el cuerpo del paciente, sin dejar que se interpongan sus vestiduras: re-escucha podríamos decir a la manera del re-visa, para señalar la diferencia respecto a ver y escuchar de manera ingenua, social o general.
En el dispositivo de la escucha también se juega la necesariedad de cierta desnudez, pero en el re-escuchar al paciente que planteamos, a quien hay que desvestir es al discurso, de sus ropajes imaginarios, sus rellenos de comprensión y sobrentendidos, sus adornos del sentido común.
En el cuerpo al desnudo del lenguaje, también se trata de poner la oreja en determinados lugares que no se presentan tan pulcramente ordinarios como esperaríamos, aquellos que nos llaman por algún motivo la atención, como un subrayado o resaltado (negritas) en un texto. Esta actitud atenta es similar a la que sostiene el clínico al revisar físicamente al paciente: Si palpando la epidermis se encuentran bultos, manchas, deformaciones, sensibilidad especial o sangrado, el médico, no lo dejará pasar: la superficie no se considera precisamente de rango superficial, sino puerta de entrada, presentación aprehensible de aquello que hay que evaluar e investigar tanto como sea posible, según se considere pertinente a los fines de la medicina: curar, aliviar el sufrimiento, cuidar la salud, prevenir la enfermedad.
2) La demanda inconciente: Se escucha en la superficie del habla, no en las "profundidades de la mente". Su lectura depende del poder discrecional del oyente, no de las intenciones o la voluntad del paciente.
La superficie del lenguaje no la constituyen los significados, puntos de llegada del conjunto de palabras e ideas asignadas por el oyente, sino los Significantes: fragmentos de la lengua, de asociación involuntaria con toda la estructura de un idioma, que materializa la posibilidad de decir aquello que no se sabe o no se quiere decir; esta es la condición de posibilidad del Inconciente, es decir que exista un lenguaje que escape a la conciencia del sujeto en su estructura y sus efectos, allí Freud ubica la función del deseo, especialmente estudiada por el Psicoanálisis, y es hacia esta dimensión a donde apunta la demanda latente que se puede explorar en el decir del paciente, pertinente al campo de la medicina.
Es cierto que hay consultas fácilmente evacuadas por el médico teniendo en cuenta sólo la demanda manifiesta, y sin tener la mínima idea de la existencia del significante de la Linguística ni la dimensión Inconsciente del Sujeto, que plantea el Psicoanálisis. Sin embargo la relación médico-paciente, como también muchas de las afecciones que atañen al cuerpo, inclusive la respuesta a determinados tratamientos, se estructura en los diferentes planos, tanto conciente como inconciente, y sus efectos no podrían ser explicados más que en términos mágicos o de un acontecimiento inefable, si no aplicamos categorías pertinentes a una teoría del Sujeto.
Como tantas otras dimensiones explorables, lo inconciente comporta una experiencia que depende de un procedimiento realizable, diseñado clínicamente y en la vida cotidiana la presencia de sus efectos, pasa absolutamente inadvertida aunque afecten todos los vínculos y destinos de los sujetos. En la práctica médica algunos mínimos elementos de la semiología del Discurso que maneje el médico, le permiten ampliar la dimensión de la Demanda con notables consecuencias a la hora de dar respuesta apropiada a las consultas, orientar el tratamiento y sostener éticamente la posición clínica.
Para poder entrar en la dimensión de la demanda inconciente, hay que hacer un cambio en la posición desde dónde se escucha, como si en la radio pasáramos de A.M a F.M., entramos en otra longitud de onda, digamos para jugar con la comparación. Se trata de la misma dimensión con que opera el chiste, logrando su objetivo al cambiar abruptamente de registro en base a imponer un significante, allí donde se esperaba un significado Ejemplos:
-Qué pasa si un elefante se para en una pata?...Un pato se queda viudo.
-Jerónimo se escribe con J, pero generalmente con G.
-Cuál es el colmo de Juan B.Justo? Vivir en el noveno B.
Los efectos se producen no por el contenido sino por la materialidad misma de las unidades lingüísticas independientemente del sentido compartido.
La característica de la estructura del lenguaje humano es que permite decir más allá de lo que se quiere comunicar y de lo que el propio emisor está dispuesto a reconocer. Allí el Psicoanálisis enseña a reconocer efectos de verdad que atañen íntimamente al Sujeto, inaccesibles o desconocidos para el Yo oficial que encarna la conciencia, sistema limitado y parcial, al cual normalmente se le atribuye la totalidad del "ser"de una persona.
Es esta misma función del lenguaje, la que es explorada por la industria farmacéutica y sus operadores de marketing para elegir el nombre de sus productos, combinando el poder de los significantes de tal manera, que resulten inductores al consumo y facilitadores de conductas complacientes. Tan reconocida es su importancia para determinar conductas humanas y respuestas aún en el campo de lo orgánico, que la inversión destinada a estos efectos es sustancial.
Los efectos del lenguaje, especialmente aquellos que no pasan por la consideración conciente del sujeto, tienen consecuencias tanto más inmanejables como efectivas: el cuerpo siempre responde a estos efectos, no pocas veces incontrolables...la risa tal vez es el más benévolo.
La demanda inconciente se hace imprescindible de tener en cuenta para dar una respuesta propiamente médica, especialmente en los casos más complejos, de diagnósticos confusos, afecciones malignas, dolores incontrolables, cuando la investigación clínica se encuentra con aspectos extraños, paradójicos, los tratamientos se dificultan, la relación terapéutica se enrarece y la enfermedad y los riesgos se potencian.
Para implementar este nivel de escucha, el médico debe lograr por unos momentos, dejar de lado los carriles del diálogo social omnicomprensivo: No cuenta aquí el nivel de la opinión personal, respuestas desde el sentido común, su empatía o experiencia previa, tampoco mantendrá los mismos criterios de selección de lo que oye, ni siquiera implementará un sentido anticipado a la consulta.
Habrá que escuchar de qué se trata en cada caso, sin apresurarse a dar por sobrentendido que el paciente viene porque está enfermo y quiere curarse. Cada consulta es un desafío de lo imprevisible, tanto el paciente como el médico van a ser sorprendidos por lo que se escucha. Quién habla? Qué quiere?
El concepto de hombre con que opere la medicina es determinante de su práctica, de sus éxitos y fracasos, de aquello a lo encuentra explicación y hacia los terrenos que investiga. Tanto lo que incluye, como lo que excluye de su campo, tiene consecuencias prácticas y éticas en los resultados de sus intervenciones.
El valor de un dispositivo de pensamiento se mide por lo que produce. La medicina organicista, que anula todo nivel de reconocimiento de la existencia de subjetividad, tiene su responsabilidad en la crisis ética generalizada con la megalomanía de la técnica y el cientificismo positivista.
Nuestra propuesta está afincada en la práctica médica básicamente sustentada en la Ciencia y reconociendo en el Psicoanálisis una teoría del Sujeto que nos permite abordar determinados aspectos del arte de conducir un tratamiento médico.
ESCUCHAR AL PACIENTE: ANÁLISIS DE LA DEMANDA
En un tratamiento Psicoanalítico se trabaja con el despliegue máximo de la demanda inconciente con intervenciones que directamente apuntan a la posición inconciente del Sujeto, con el propósito de rectificar su relación al deseo, a lo que lo causa y a lo que lo destituye, singularidad accesible bajo la especial relación terapéutica que conceptualizamos como Transferencia.
No se trata de lo mismo en un tratamiento médico, sino de instrumentalizar según sus propios objetivos, aquellos elementos de análisis que ayuden a despejar las preguntas básicas que debe hacerse un médico advertido que la complejidad de lo que afecta a los humanos, está atravesada por el hecho insoslayable del Lenguaje y sus efectos sobre el cuerpo.
- Qué demanda el paciente?
- Desde dónde demanda?
- Porqué demanda en este momento?
- Para qué?
Se verá, que aplicando la escucha, en los dichos del paciente, señalados por la ambigüedad del lenguaje, una expresión literal enigmática, la repetición insistente, la equivocación, un tono de voz llamativo, un énfasis particular, una incoherencia o contradicción evidente, etc, se implementará el Ábrete Sésamo! para acceder a la dimensión latente de la demanda, cuyo poder es determinante para los destinos de la consulta.
Qué hace el médico advertido que allí tiene que poner especialmente la oreja?
Hace entrar en el discurrir del paciente lo que se escuchó, aún si esta maniobra opera un cambio de tema abrupto: Es de eso justamente de lo que hay que hablar! En esos puntos, pretender que no se escuchó, que no tiene importancia lo que escucha o remendar el discurso, es una manera de no hacerse cargo. Muchas veces, la inevitabilidad de lo que el médico escucha y no usa en la consulta, le hace comentar, interpretar o preguntarse por ello, fuera de la entrevista con el paciente, o durante mucho tiempo se interroga si no hubiera sido distinto el desenlace de una relación terapéutica, de haber podido intervenir sobre eso que dijo el paciente y se dejó pasar al anecdotario intrascendente.
Es decir, las respuestas que el médico pueda darse para entender lo que demanda el paciente y porqué se plantean las dificultades, tiene un nivel de análisis de lo manifiesto y otro de lo que se lee entre líneas: lo latente, que no hay que adivinar, sino simplemente darle entrada, preguntar sobre ello, aclarar eso que aparece como un archivo adjunto (attachment) en un e-mail: se debe realizar un movimiento extra para abrirlo y ver (escuchar) de qué se trata. Con esa clave, la evaluación del caso puede ser muy diferente y configurar una distinta estrategia en la respuesta del médico.
Según la apertura de escucha que el médico tenga, estas preguntas planteadas para analizar la demanda, tendrán diferentes niveles de conclusión, encaminando la entrevista hacia distintos aspectos y decidiendo su intervención según los planos de demanda que tome en cuenta. También el destino de la consulta, las prescripciones, en fin, el tratamiento que se proponga, sufrirá las consecuencias de la manera en que el clínico piensa el caso, es decir decide cuál debe ser su función con ese paciente singular.
Hay médicos "intuitivos", los "genios clínicos", que sin saberlo aplican una escucha ampliada y captan sin haber adquirido un conocimiento específico, aspectos latentes de la demanda del paciente y operan tomándola en cuenta.
Vamos a proponer una manera práctica de acceder a esta posibilidad, desde la articulación de algunos conceptos útiles que se desprendan del material clínico presentado en la Sección Consultorio Virtual de esta página.
Hacer jugar en la clínica médica algunos elementos de la clínica psicoanalítica, para tener en cuenta aspectos de la subjetividad de los cuales no puede dar cuenta la concepción biológica orgánica que maneja el médico, no lo convierte en psicoanalista ni unifica ambas disciplinas. Ya lo indicaba Freud, respecto de la instrumentalización de diversos saberes en las ciencias de su época:
"La posibilidad de su aplicación con fines médicos no debe inducirnos a error, pues también la electricidad y la radiología han hallado aplicaciones en Medicina, no obstante lo cual la ciencia a la que ambas pertenecen sigue siendo la física."
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Freud, Sigmund. "Sobre Psicoterapia". Obras Completas. España, Biblioteca Nueva,
1973. Tomo I
Freud, Sigmund. "Psicoterapia (Tratamiento por el espíritu)". Obras Completas. España, Biblioteca Nueva, 1973. Tomo I
Freud, Sigmund. "Psicoanálisis y psiquiatría", en Lecciones Introductorias al Psicoanálisis. Obras Completas. España, Biblioteca Nueva, 1973. Tomo II
Freud, Sigmund. "Análisis Profano (Psicoanálisis y Medicina)". Obras Completas. España, Biblioteca Nueva, 1973. TomoIII
Lacan, Jacques. "Psicoanálisis y Medicina". Intervenciones y Textos 1. Buenos Aires, Manantial, 1985.
Yospe, Jaime, Izaguirre, Guillermo y col. Salud Mental y Psicoanálisis. Buenos Aires, Eudeba, 1999.
Junio de 2000.-