MODELO INSTITUCIONAL EN CRISIS: ¿LA ONCOLOGÍA TIENE CURA?

Lic. Diana Braceras


        Cuando la medida del sufrimiento aísla al sujeto, la incapacidad de dar respuestas vitales termina por desalentar toda aspiración de movimiento y la información se enrarece llegando con dificultad y distorsiones a los principales afectados: el paciente está gravemente enfermo.

        Aislamiento, inmovilidad e incomunicación resultan evidencias críticas en el estado de un sujeto o de una institución. La pregunta crucial es si se va hacer algo para cambiar ese estado o con más o menos decoro se acompañará o abandonará el enfermo a su suerte. En los casos individuales, la opción "piadosamente" conservadora, afectará de muerte a una familia o grupo social. Si el enfermo que se considera terminal es una institución médica, la pérdida afectará a toda la sociedad y al ejercicio de la profesión en particular, de la cual dependen la vida y la salud de la población general. Jugarse por el cambio de las condiciones críticas que afectan la vida, entonces, es una opción ética y no voluntarismo personalista:

        La salud o vitalidad de las instituciones depende de sus estrategias frente a lo nuevo.


Estrategias

        Tampoco en esto se diferencian de las encrucijadas en la vida de las personas. También como ellas, las instituciones pueden:

  1. Escoger estrategias de transformación acertadas que refecunden su campo de acción mejorando la vida y la práctica de los sujetos.

  2. Implementar reacciones defensivas frente a las nuevas situaciones que las lleven precipitada o lentamente a su desaparición y a la disolución de los lazos sociales.

  3. Renegar el cambio manteniendo la pura apariencia de una función inexistente al servicio de objetivos ajenos a los fines institucionales declarados y haciendo proliferar lealtades en base a pactos de connivencia negociados.


        Las dificultades para que el pensamiento médico trabaje sobre la grave situación actual que amenaza la vida de sus instituciones, la continuidad de la honesta labor profesional y en última instancia la supervivencia de la función propiamente médica, son serias.


Dificultades

  1. El ajuste discursivo:

             La instalación hegemónica y unidimensional del discurso economicista del neoliberalismo globalizante, es más mortífero cuanto menos se lo perciba. Su eficacia radica en multiplicar la secta de creyentes en la necesariedad sin opción de sus preceptos y modalidades, parasitando todos los campos de la vida de los sujetos y sus prácticas. Así, se predicará que la medicina también es necesario que sea un negocio rentable, en base no sólo a la disminución de gastos y maximización de ganancias, sino también a la promoción de mercancías de consumo masivo indiscriminado con importante inversión de marketing. La consulta médica en este contexo, tenderá a constituírse en un producto virtual de venta de placebo a muy bajo costo. En vastas regiones de nuestro país, sin recursos técnicos ni medicamentosos para gastar en comunidades empobrecidas o marginales, étnicamente discriminadas, el enfermo con cáncer sólo recibe algún analgésico o la impotente mirada del médico del hospital público desmantelado.
            Si el ajuste económico nos deja cada vez con menos dinero, no es menor el achicamiento del capital circulante de palabras: el silencio, la ecolalia o el ruido ensordecedor, sustituye el poder expresivo y clarificador del pensamiento; el intercambio de ideas, propuestas, puntos de vista y nombres para identificar lo que está ocurriendo y crear ámbitos colectivos de reflexión e invención de nuevas categorías para organizar discursos diferentes alternativos.

  2. El agotamiento de los dispositivos institucionales históricos:

             En la "modernidad tardía" como denominan a nuestra época los historiadores (Ver: "Modalidades actuales del enfermar" o "El cuerpo en perspectiva histórica" de H/a) estamos transitando la desarticulación de parámetros que estructuraron la experiencia moderna del mundo tal como la vivieron nuestros padres y las generaciones precedentes. Los ejes políticos, institucionales, religiosos, etc., han sufrido mutaciones tales que resultan absolutamente ineficaces, cuando no irreconocibles para organizar el mundo actual. Estamos viviendo la descomposición de los valores en crisis pero no la emergencia de nuevas categorías que hagan vivible este mundo, es decir regulen la actividad de los que habitan las situaciones actuales, dentro de niveles tolerables de violencia y de realización personal autónoma.

            Un efecto de este estado es la creciente paranoia en los vínculos sociales: las diferencias tienden a tornarse absolutas y son interpretadas en términos de agresión, la supervivencia de lo homogéneo depende de la exclusión radical de lo inasimilable al modelo.
            Con el auxilio del trabajo interdisciplinario de Historiadores de la Subjetividad, sería necesario poder separar la experiencia de agotamiento de los dispositivos de la práctica médica tradicional (ni el concepto de enfermedad, ni de enfermo, ni las intervenciones, ni la relación médico-paciente son invariantes); de los modos de liquidación y degradación de lo agotado. El gerenciamiento de la prestación médica tal como lo vemos avanzar en nuestro medio siguiendo los lineamientos desde los centros mundiales de poder: concentrando monopólicamente el mercado de la salud y degradando la actividad médica en recetas de marketing con contratos de expropiación de la autonomía del ejercicio profesional a precio vil, sería un ejemplo de lo último.
            La capacidad de responder a los cambios de la contemporaneidad o colaborar a la desaparición del lugar del médico, depende de la fidelidad de los sujetos a los fundamentos de su práctica:


        Cualquier fuerza mayor, supuestamente externa que suprima una política de emancipación, finalmente no es más que su propia incapacidad interna de continuar, de impedir que opere el poder de aquellas condiciones que funcionan como "enemigo". (1)

        Si se entiende que son las condiciones las que deben cambiar, las ideas las que hay que confrontar y los procedimientos prácticos de intervención en la crisis los que tienen la capacidad de producir los cambios en las prácticas colapsadas, se podrá hacer una lectura desde la potencia del discurso médico en transformación y no desde la omnipotencia ciega ni desde la impotencia muda. Lo decisivo es una lectura de la práctica, despejando lo más posible los supuestos ideológicos y las rivalidades personales.


Tácticas

Respecto de lo instituido. Respecto del cambio.

        Recreando una categoría empleada en un artículo reciente que analiza aspectos de la política cultural estadounidense(2), llamaré "Conservadurismo compasivo" a una posición conservadora de las condiciones instituidas que critican, utilizando la vía de hacer poco y demasiado tarde (Too little too late).
        El conservadurismo compasivo como táctica de cambio opera en tres versiones que hay que diferenciar dentro del campo que estamos analizando, el de la práctica médica oncológica actual:

  1. Visión naif:

            Se advierte la necesidad de cambios pero no se advierte la novedad de la situación, ni la urgencia de los procedimientos. El cambio es entendido en tanto respuesta a un déficit solucionable con paciencia, tiempo, ideales y recambio generacional. Se parece a una interna familiar, donde los padres son cuestionados, a veces con dureza e ingratitud, otras con comprensión y nostalgia por sus buenos viejos tiempos. Pero el paisaje a cambiado. Los niños crecieron, el cambio de mentalidad es natural y los deseos de formar sus propios discípulos y democratizar los estamentos de poder institucionales hierven la sangre. Es casi como la llegada de la primavera: promete nuevos amores, mayor ejercicio al aire libre y un perfume de saludable renovación de lo que hay, pero más libre, joven y actualizado.
            El peligro que imagina esta táctica, es que se cambie bruscamente de escenario y ya no se pueda heredar ni legar a los suyos los frutos de su cosecha; por eso defenderá los tiempos institucionales, los cambios en orden y los proyectos en plazos normales, la prolijidad y el consenso serán sus preocupaciones fundamentales. Pero el paciente está en paro Dr.! No le pida permiso para salvarlo!!

  2. Visión gerenciamiento plus:

            La crisis se adjudica a la ineficiencia, de lo anterior y de lo nuevo. No descalifica al sistema, pretende mejorarlo, no tanto por la vía del ideal sino de la racionalidad. Las categorías que propone son las mismas que aparecen en la situación como manifiestamente peligrosas, pero se pueden implementar con cambios de forma, derramando el beneficio con mayor generosidad. Promete... como yerno nuevo, que no le va hacer faltar nada a la familia, sólo hay que confiar en él, que hasta ahora no lo pudo demostrar, por falta de ocasión pero en el futuro nos sorprenderá con facetas insospechadas...
            El peligro que desbarataría esta táctica es que se cuestionen los procedimientos mismos independientemente de quienes o con qué intenciones lo apliquen, su visión es ambiciosa más allá de los límites de su especialidad. Por lo tanto su máxima preocupación es la unión y el poder de negociación. La representatividad el máximo valor. Pero...Dónde estuvo Dr. cuando lo necesitamos? Qué le hace desear ahora tanto mi bien?

  3. Visión paliativa:
            No hay nada que hacer en realidad, pero que sea con armonía, en paz, sin dolor. No opera esta táctica por lo que argumenta, sino por el "tono" que imprime a la ceremonia, anticipa un entierro con todos los honores. La resignación y la oposición al cambio son un solo corazón. Su efectividad está en la advertencia de lo peor: poner en situación de riesgo al enfermo, como si el nihilismo lo salvara. El excesivo cuidado de lo que poco se quiere pero mucho se aprovecha, es la formación reactiva del deseo de muerte. El que paga el cajón más caro, no necesariamente es el que está más afectado por la desaparición del deudo. El vaciamiento de propuestas en esta postura es coherente, le tiene sin cuidado, lo importante es que el tiempo pase y que no pase nada. La espera, está a su favor. Este sector es el que lucha contra el encarnizamiento terapéutico, en los tiempos de cólera ...porque se niega tratamiento a la mayoría de los pacientes.
            Si en las visiones conservadoras anteriores causaban su deseo el prestigio o el negocio, en este caso, tal vez no sea el deseo el causante, sino una cierta voluntad de reinar en el despojo. En estos días se habla del encarnizamiento de los buitres, nada terapéutico por cierto. Pero...Dr. el que nada arriesga...es que cobra por otro lado verdad?


        Con piedad o sin piedad, conservar sin transformación los dispositivos agotados de una práctica en proceso de desaparición por la dominancia de un discurso necrosante, como el que hoy en día está llevando al límite la supervivencia de la humanidad, resulta suicida. Hubo momentos históricos donde de profundas crisis se constituyeron sociedades diferentes dando un salto al límite, refundando desde los cimientos mismos de su origen, como tantos de nuestros pacientes que se arriesgan a incluir cambios estructurales y aceptar pérdidas irreparables.

        La singularidad de las encrucijadas ineludibles de la vida no suelen ser muy didácticas pero se puede aprender de ellas: Se está dispuesto a perder y transformar algo o se pierde todo. Qué se pierde y qué se gana, depende de decisiones personales y límites éticos. Los resultados son incalculables, su lectura, retroactiva.

        La apuesta de nuestro equipo en estos cruciales momentos sigue estando del lado del Pensamiento Médico.


Diana Braceras, 12 de diciembre de 2001.


  1. Las categorías de análisis histórico utilizadas en este artículos son herramientas conceptuales de la Historia de la Subjetividad según Historiadores Asociados. Agradecemos especialmente a Ignacio Lewkowicz el trabajo interdisciplinario conjunto que aporta elementos para pensar nuestra práctica.
  2. Marta Vassallo, en "El Imperio de la derecha religiosa. Contrarrevolución cultural en Estados Unidos", Le monde diplomatique, edición cono sur. Servicio Info-Dipló-Los semanales. 18/.5/2001.