MODALIDADES ACTUALES DEL ENFERMAR
El texto que presentamos está basado íntegramente en una conferencia del Lic. Ricardo Álvarez*, integrante de H/a (Historiadores Asociados)**
I. PERSPECTIVA HISTÓRICA
Quiero compartir con ustedes una serie de hipótesis que estamos trabajando desde hace algún tiempo y algunas que, sinceramente, empezamos a discutir a partir de la invitación de hoy, por lo cual nuestro agradecimiento a la institución es doble: a la posibilidad de compartir hipótesis se le sumó la exigencia de analizar una situación contemporánea realmente interesante.
Nuestro objetivo consiste en pensar desde una perspectiva histórica cuáles son los actuales modos de enfermar. Y acá debemos superar un primer reflejo del historiador: no se trata de hacer una historia de las enfermedades, las hay muchas y buenas (me refiero a historias no a enfermedades); ni de contar algo acerca de antiguas enfermedades pasadas, para ver como fueron cambiando; ni tampoco poner énfasis en el hecho obvio que las enfermedades constituyen también un elemento nada despreciable en la definición de la cultura de una sociedad, junto con su arte, su religión, su arquitectura, etc.
Porque es cierto que se podría describir buena parte del estilo patológico que constituye la expresión de una civilización: por ejemplo, se puede señalar que los hipocráticos centraron su interés en las enfermedades de evolución cíclica, que la edad media es la época de los grandes males colectivos, que en el renacimiento Europa es invadida por el treponema traído del nuevo mundo, que para los siglos XVI y XVII, a la par que los artistas pintan bellezas corpulentas, la gota se convierte en el mal por excelencia o como decía el médico inglés Sydenham "mal de los señores y señor de los males" y que él también padecía.
Sin embargo aquí es pertinente una aclaración: desde nuestra perspectiva de trabajo lo importante no es tanto la enfermedad que domina una época sino más bien el sentido social que se instituye a esa enfermedad.
Una idea fuerte es que no hay una sociedad intemporal que va sufriendo distintas enfermedades, porque la definición de lo que es sano y de lo que es enfermo es, fundamentalmente, una decisión social (decisión no es aquí la palabra más adecuada). Lo que quiero plantear es que no hay entonces enfermedad por fuera de la sociedad, sino que cada sociedad, bajo distintos discursos y procedimientos define el carácter de lo patológico.
Porque pareciera que de acuerdo a la estructura familiar de un cuerpo social, a sus instituciones pedagógicas, su moral, su filosofía, al valor que se le atribuya a la carne o al espíritu, de acuerdo al sentido que se le otorgue a la muerte, una sociedad instituye sus enfermedades, orienta sus patrones patológicos. Y las instituye prácticamente, es decir con los dispositivos de identificación, segregación y derivación, con los agentes autorizados de tratamiento, con el modo de padecerla, etc.
Desde esta línea, patologías iguales en diferentes épocas no son de por sí las mismas enfermedades, dado que al ser instituidas en forma diversa, quedan configuradas como enfermedades distintas. Al no ser vividas socialmente de igual manera, socialmente tampoco son las mismas enfermedades.
No es equivalente el sufrimiento por una enfermedad en los dientes en los círculos cristianos del siglo I, dolencia que por ser tal, estaba estrictamente relacionada con el pecado, que un contemporáneo dolor de muelas. No es lo mismo el carácter ascético de Santa Rosa de Lima, que una anoréxica, para ejemplificar un tanto apresuradamente.
Pero los historiadores estamos aprendiendo también -o al menos esta es la línea de H/a, el grupo de historiadores al que pertenezco - que todos lo problemas son problemas actuales, no hay verdadero problema sino goza o padece de actualidad.
De lo que se trata entonces es de pensar desde una perspectiva histórica cuáles son los actuales modos de enfermar.
Porque insisto, como ejercicio de erudición parece interesante el problema de la peste en la edad media, o la gota en el renacimiento. Pero si esto es pura descripción, se avanza poco. Es solo ilustración de algo (alguna verdad) que se existe en algún otro lado.
Y acá está el centro de la cuestión, pensar históricamente no es contar historias sino que se trata de percibir la novedad de una situación o para decirlo en términos más precisos, la distancia entre las representaciones heredadas y las prácticas sociales efectivas.
Todo esto no es aclaración, es planteo. O mejor dicho son condiciones de enunciación y de recepción porque es bien importante para nosotros, desmarcarnos de la figura de la historia heredada del colegio secundario. La historia como puro relato de lo que ya pasó. La historia explicando causalidades y creyendo que de alguna manera se relaciona con el presente. La forma en que se lo escucha al historiador es uno de los estorbos actuales del pensamiento histórico.
II. LA SALUD Y LA ENFERMEDAD EN EL "ESTADO NACIONAL"
La hipótesis es que vivimos una mutación muy seria del concepto de salud y de enfermedad, ligadas al agotamiento de la última significación instituida de enfermedad y salud: la ligada al estado nacional. Se acuerdan, hasta hace poco tiempo vivíamos en naciones. El mundo estaba dividido políticamente en estados nacionales. Básicamente, los estados nacionales eran los estados que se fundamentaban al representar una sustancia nacional. De esto y no de otra cosa se encargaba la historia al establecer en el presente un pasado común, un origen heroico, una identificación nacional.
El estado nación interpela a sus habitantes como ciudadanos. La ley nacional los hace libres e iguales (solo) ante esa misma ley.
El discurso médico suministra toda una serie de dispositivos y de criterios tanto para la organización nacional como para la evaluación de sus ciudadanos. El discurso médico ligado a la condición nacional, interpela al ciudadano como sujeto enfermo y sujeto sano. La definición es simple: el ciudadano sano, es el que no está enfermo.
Para el enfermo, se crea todo una serie de dispositivos para volverlo sano. Con fundamento en la ley, el estado- nación es una sociedad de vigilancia.
El cuerpo es cuerpo nacional, en el sentido que forma parte de un cuerpo más grande: el cuerpo de la nación. Como mano de obra, como soldado, como ciudadano. Como la propiedad del cuerpo esta compartida siempre, faltan cuerpos. Esta es una idea muy fuerte en los estados-nación, la idea de poblar el territorio, la idea de tener un ejército numeroso, la idea de cuidar la salud del prójimo, etc.
El cuerpo es preocupación estatal, la salud del ciudadano es preocupación estatal; se crean los hospitales nacionales, lugar donde se atiende al ciudadano por el solo hecho de serlo, sin más requisitos que ese.
Durante el siglo XIX para periodizar de alguna forma, el gran problema en las ciudades son las mutaciones del aire. Hay una gran concentración de gente y un lugar infeccioso por excelencia son las fábricas, el sitio de los desheredados, de los proletarios.
Pero el tema es que las infecciones de los pobres amenazan al resto de la sociedad. Se empieza a gestar la idea de que proteger la salud de algunos -y también obligar con cierta disciplina a esa gente- es proteger la salud de todos, es en lenguaje económico, una inversión para la salud del cuerpo social. Nace la higiene pública; la experiencia de los médicos higienistas en nuestro país es más que interesante.
Se conoce esto, los estados hacen mejoras sanitarias, cloacas, mataderos, red de agua corriente, etc. Pero también se protege la salud moral del cuerpo social, se persigue y se controla a la prostitución, se predica la moralidad sexual, etc.
Pero la imagen mas fuerte y más reveladora para pensar este dispositivo es la institución de la vacuna. Ejemplo de un nuevo compromiso estatal, los médicos nacionales aconsejan la obligatoriedad de la vacuna: esta obligación sería la primera en su estilo: obligar a todos los individuos a sufrir una afección física para evitar el mal, pero también para evitárselo a los demás, se trata de afectar el cuerpo del individuo en el interés de todos.
El siglo XIX ve nacer así una obligación muy particular que exige un control físico personal en nombre de la comunidad.
Esto es posible porque el cuerpo de cada ciudadano es un cuerpo nacional, o en otras palabras, es un pedazo de un cuerpo más grande: el cuerpo de la nación. Es lógico entonces que el estado supervise las prácticas sanitarias. Así, el propio contenido de lo malsano se constituye: la empresa es grande, se trata no sólo de garantizar el futuro de la especie sino el crecimiento y el progreso.
La enfermedad queda instituida así como un concepto negativo; es la no-salud. La salud se definía socialmente como la ausencia de enfermedad.
Pero además, se trata de una cultura obsesionada por la energía y su conservación. Toda energía se debe conservar, lo mismo el petróleo, el carbón, el dinero como el deseo sexual.
Los médicos concibieron el cuerpo sano como un sistema basado en la economía y el balance de sus energías, un verdadero equilibrio entre la satisfacción y la negación del deseo.
Recuerdo la hipótesis inicial: todo lo que describí anteriormente va desapareciendo o va mutando en forma tal que en términos sociales ya es posible hablar de otra cosa.
Insistimos, lo que dejó de existir es la enfermedad nacional, en los términos y con los alcances que referíamos.
El punto aquí, es que si uno permanece atado a la representación, la actualidad se vive como pura pérdida, porque no se adapta al contexto de surgimiento, no se adapta al ideal. Entonces aparecen la queja y la denuncia como única posibilidad de intervención.
Planteo algunas categorías que me imagino que solo con el uso que se le den podrán legitimarse como conceptos.
III. LA NOVEDAD DEL ENFERMAR EN EL FIN DE MILENIO
Los estados actuales ya no se fundamentan en su aspecto nacional sino por su pauta de funcionamiento. Y su pauta de funcionamiento ocurre básicamente en el campo de lo económico. A falta de nombres mejores, definimos a las organizaciones políticas actuales como estados técnicos administrativos (ETA) para marcar este desplazamiento fundamental de su pauta de legitimación. El ETA se legitima por su funcionamiento económico. Se puede decir que lo decisivo de los ETA es que en términos de gestión los cálculos cierren, los números queden controlados. El ETA interpela a su habitantes como consumidores. El consumidor es el nuevo tipo social instituido. No es solo consumidor, se sabe, es también contribuyente, televidente, encuestado , etc.
En el campo que nos interesa, el discurso médico perdió el monopolio de la definición de la salud y la enfermedad. Pareciera que el discurso massmediático, junto con la proliferación de organizaciones de autoayuda, de terapias alternativas, de instituciones especializadas, etc., constituyen en el campo social fuerzas efectivas de institución de valores y conceptos ligados a la salud. Si por un lado no se sabe con tanta exactitud qué es estar enfermo, por otro esta es una cuestión que cada vez menos depende del discurso médico. Al menos no resulta claro cuál es la estrategia espontánea de remisión de enfermedades a un dispositivo de tratamiento y rehabilitación.
Instituido el consumidor como el soporte subjetivo de los ETA, las nuevas patologías son también patologías del consumo (bulimia, anorexia, diferentes adicciones, etc.).
Si bien la teorización de estos trastornos es todavía precaria, está claro que de lo que se trata es de actuar menos sobre el otro y más sobre uno mismo. La amenaza es general y anónima, sin el dispositivo del estado nacional todos estamos amenazados. Pero el control no es más estatal, es más bien un autocontrol, un control individual, si se quiere privado. Los estados nacionales, estados de vigilancia, han devenido, en lenguaje de Deleuze, sociedades de control.
Y las sociedades de control, controlan mediante mediciones, el ideal es estar permanentemente medidos, todos debemos saber los cocientes más diversos que los diferentes mecanismos de medición puede darnos de nuestro cuerpo.
El control permanente del propio cuerpo configura una imagen distinta del cuerpo, ya no importa la conservación de la energía sino la adecuación permanente a unas cifras, se mantiene el equilibrio gracias a la permanente observación de sus cifras, es un cuerpo informatizado.
Lo que se ha alterado radicalmente es el concepto mismo de salud. Prueba de esto es el concepto de salud de la OMS: " Un estado integral de bienestar físico, mental y social, que no se caracteriza únicamente por la ausencia de enfermedad o impedimento físico"
Entonces ya no es alejar el mal, ni tampoco aumentar las resistencias orgánicas como lo proponían desde fines del XVIII los ideales de progreso, se trata de una manera de sentir, de experimentar el cuerpo, de una interminable y confusa búsqueda del bienestar.
Y esto se produce con cambios de prácticas concretas de salud, instrumentos que hasta ahora estaban reservados a los profesionales de la salud, se difunden al público (uno puede saber su presión en cualquier momento, la cantidad de sal que ingerirá en la próxima comida, de calorías que tiene un producto -o promete tener-, etc.).
Pero también hay una retórica sanitaria bien interesante: elija hacerse bien, combine placer y bienestar. Racionalizar el cuerpo, explotarlo, trabajarlo, exhibirlo son formas instituidas de relacionarse con el cuerpo. En gran medida se postula que de lo que se trata es de gozarlo y la forma por excelencia es su exhibición. Claro, sabemos que no se puede exhibir cualquier cuerpo.
Y acá se inscriben toda la serie de tratamientos y de farmacología incontrolados que genera la salud como producto de consumo.
La salud es un estilo de vida, la salud se vende, el consumidor la compra y en general no la alcanza con tenerla, es necesario exhibirla.
La salud actual es la del óptimo bienestar. Y esto no está demasiado claro qué es. Pareciera que se debe seguir consumiendo salud permanentemente para estar sano.
El ideal es ingerir una baja energía alimenticia, asociada a un alto desgaste energético mediante ejercicios y prácticas tonificantes. De lo anterior se puede deducir, y esto lo dejo solamente planteado, que si el cuerpo es un problema privado y con uno alcanza (aunque en ocasiones no es malo contar con otro) entonces sobran cuerpos. Una espantosa conclusión pero que parece absolutamente necesaria para pensar la situación actual: en los ETA sobran cuerpos y nadie se ocupa de algo que sobra.
IV. EL DOLOR ACTUAL
Para terminar me gustaría referirme a como queda situado el dolor en este malestar de fin de milenio.
Esta cultura no le basta con la salud porque ha endiosado el bienestar; de aquí se deriva un rasgo del occidente contemporáneo que lo define como pocos: la condenación sin atenuantes del dolor, la construcción de una civilización de la anestesia en la que el dolor h a perdido todo sentido cultural, y solo significa el mal, el mal moderno.
Hay culturas como la medieval que asistió impasible al desarrollo del dolor físico, era un dato casi natural. Si uno lee las crónicas, los relatos de los combates o de calamidades, se describen las heridas o las mutilaciones pero siempre sin sobresaltos, fríamente; estos hombres parecían no padecer. En todo caso lo que nos importa es que ellos, al igual que en la iconografía del siglo XII de los mártires, permanecían impasibles al dolor, no es que no se lo percibiera sino que se lo despreciaba. Más bien lo importante es notar que se trata de una institución social diferente de eso que actualmente llamamos "dolor".
Puede pensarse que algo parecido se ve en la tradición judeo cristiana: el dolor es mostrado como prueba y como castigo infligido por la cólera de Dios. Por haber sucumbido a la tentación, el hombre y la mujer fueron condenados no solo a morir sino también a sufrir. San Dionisio lleva alegremente su cabeza porque va caminando hacia Dios. Parece que en el vocabulario latino hay cierta equivalencia entre la palabra dolor y labor. Para ella especialmente el dolor: "parirás con dolor" dice la Biblia, para él la labor "ganarás el pan con el sudor de tu frente".
La cultura posmoderna occidental ya no pide sacrificios militantes, promete la felicidad y el bienestar. Actualmente el dolor es una pura pérdida, es decir no tiene sentido; se vive en términos sociales como carencia absoluta. Más bien lo insoportable del dolor actual es justamente su falta de sentido.
El cuerpo individual no ofrece un sentido para el dolor y al no poder implicarlo en ningún proyecto, deviene insoportable. Como todos, nos han tocado épocas difíciles en que vivir.
No sé si hubo épocas más fáciles, pero quiero terminar con las palabras de un investigador que vivió en una época de grandes descubrimientos y cambios. Para Miguel Servet (1511-1553) jurista, médico, teólogo, lo más importante era la verdad. Y según su visión de las cosas la trinidad y el bautismo no tenían ningún fundamento. Cuando es apresado por herejía en Ginebra, la ciudad de Calvino, y sentenciado a la hoguera, Servet no piensa en el terrible dolor que le espera, simplemente les dice a sus verdugos: "Arderé, pero ello no es otra cosa que un hecho. Ya seguiremos discutiendo en la eternidad".
Ricardo Alvarez
h/a Historiadores Asociados
* "El Malestar en la Cultura en el fin del milenio. Distintas modalidades del enfermar." Exposición de Ricardo Álvarez en las 3ras. Jornadas Anuales del Instituto Psicosomático de Buenos Aires, el 20 de mayo de 1999.
** H/a es un grupo de historiadores egresados de la carrera de Historia de la Facultad de Filosofía y Letras de la U.B.A. Su campo de investigación es la historia de la subjetividad y su práctica consiste en proporcionar herramientas de pensamiento histórico para las situaciones en las que interviene. En este sentido, intenta situar las posibilidades y los obstáculos en el marco de las equívocas transformaciones contemporáneas.
H/a ha sido convocado para intervenciones, cursos y conferencias en diversas instituciones psicoanalíticas (AAPPG, APA, CPF, APDEBA, CEAP, FORO, etc.), servicios hospitalarios ( Asoc. de residentes de Salud Mental, Hospital Ameghino, Hospital Argerich, Hospital Larcade, Hospital Roffo, etc.), organizaciones educativas (Colegio Santa Teresa de Jesús, Colegio Martín Buber, Facultad de Psicología de la U.B.A., U.C.A., etc.) y gubernamentales (CENARESO, Servicio de Adicciones de Lomas de Zamora, etc).
Integran H/a Ricardo Alvarez, Diego Bússola, Mariana Cantarelli e Ignacio Lewkowicz.