Melanoma - Información para pacientes
Escribe: Dr. Pedro M. Politi
Equipo Interdisciplinario de Oncología
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar
Se trata de una enfermedad maligna (cáncer) en que hay una amplia ventana de oportunidad para la curación - pero hay que actuar a tiempo. El melanoma es un tipo de cáncer de piel que se caracteriza por su coloración oscura (en general, entre marrón y negro - si bien hay variantes poco frecuentes que no exhiben este color), y por su tendencia agresiva a crecer en el lugar y complicarse con ulceración, y a dar metástasis (siembra del tumor a distancia, en cualquier órgano del cuerpo).
La exposición al sol (así como el uso de "camas solares" para broncearse artificialmente con luz ultravioleta) aumenta mucho el riesgo de melanoma. La glorificación de la exposición al sol como recreación e ideal de "belleza y salud" tiene un lado oscuro: el riesgo de contraer cáncer.
En realidad, el melanoma es un tipo de cáncer prevenible mediante educación pública y conductas saludables:
Las personas de piel clara se hallan más predispuestas, y deberían tomar precauciones adicionales, incluyendo exámenes periódicos de toda la superficie de la piel por un profesional experto (dermatólogo). Adicionalmente, los médicos - no interesa la especialidad - deben ser capaces de reconocer los melanomas de presentación típica.
Las probabilidades de curación son elevadas si se detecta el melanoma en etapa precoz, es decir cuando compromete menos de 1 mm de profundidad, y no ha llegado a los ganglios linfáticos (por ejemplo, los de la axila o los de la ingle). Si lo pensamos bien, hay muchas oportunidades de detectar una "lesión sospechosa" e indicar su extracción con una intervención simple, ya que el melanoma puede permanecer "indolente" por largo tiempo - a veces, años.
La clave es la prevención.
Cuando no se ha logrado prevenir, hay una segunda oportunidad: es posible la curación, con detección temprana.
Hacia la curación de la enfermedad en etapa temprana
Los pacientes con un melanoma "delgado" (menos de 1 mm de espesor), sin compromiso ganglionar, tienen una elevada probabilidad de curación, y no requieren tratamiento adicional luego de la cirugía completa (remoción del melanoma con un margen de piel sana). En contraste, aún un compromiso microscópico de los ganglios vecinos implica un riesgo aumentado de recaída y de metástasis. El concepto es que la presencia de células de melanoma en los ganglios linfáticos es un indicador o "marcador" de la probable diseminación microscópica a distancia (micro-metástasis). Por este mismo motivo, la cirugía no logra la curación de todos los pacientes en que el cirujano afirma que "sacó todo" el cáncer: en numerosos casos, hay metástasis microscópicas al momento del diagnóstico. Pero aún en esta situación es posible actuar eficazmente - si se detecta el problema a tiempo.
Evaluación de los ganglios
Hasta hace pocos años, la única forma de evaluar los ganglios linfáticos de una región del cuerpo era removerlos todos, con cirugía ("vaciamiento ganglionar"), y examinarlos microscópicamente. Las complicaciones eran frecuentes: dificultad en el cierre de la herida, cicatrización excesiva, acumulación de líquido en el brazo o en la pierna - según la zona operada-, infecciones. La evaluación de los ganglios vecinos ha experimentado un gran progreso con la técnica del ganglio centinela: se inyecta una sustancia de contraste (colorante y/o material radiactivo) en la vecindad del melanoma, y se detecta la señal del material radiactivo para identificar el o los ganglios a remover con cirugía mínima. Este ganglio (llamado "centinela") es analizado microscópicamente: si se halla comprometido por tumor, se sigue adelante y se remueven los ganglios de esa región anatómica ("vaciamiento ganglionar"). Si el ganglio centinela se halla libre de melanoma, se presupone que el resto de los ganglios en esa región también estará libre de metástasis, y no se requiere vaciamiento ganglionar.
Básicamente, la técnica del ganglio centinela evita a muchos pacientes (con ganglios "negativos", es decir, no comprometidos por melanoma) las complicaciones de un vaciamiento ganglionar innecesario.
Tratamiento post-operatorio
Los pacientes que tienen compromiso de los ganglios por melanoma - ya sea microscópico o palpable - y los que se presentaron con un melanoma "grueso" (de varios milímetros de espesor) se benefician con un tratamiento intensivo con altas dosis de interferón intravenoso por un mes, seguido de dosis más bajas, en inyecciones por debajo de la piel - 3 a la semana, por 48 semanas más. Este tratamiento es duro y tóxico, especialmente en el mes de terapia intravenosa. Más de la mitad de los pacientes no toleran las dosis estándar y requieren reducción de dosis o suspensión del tratamiento. Sin embargo, esta terapia post-operatoria disminuye el riesgo de recaídas o metástasis, y prolonga la supervivencia mediana en un año. (Esto representa que la mitad de los pacientes ven prolongada su supervivencia en un año o más).
Teniendo en cuenta la toxicidad del tratamiento estándar post-operatorio, resultó de interés explorar otras terapias percibidas como light : vacunas. El principio básico es: entrenar al sistema de defensas del organismo para que reconozca moléculas típicas del melanoma (cáncer) y las ataque. Hay varios inconvenientes teóricos y prácticos con este principio, pero baste decir que se pretende que el mismo sistema de defensas que no supo protegernos del melanoma se "despierte", justamente ahora, y cumpla su trabajo. Por qué no lo hizo antes? No quiso o no pudo? Disquisiciones aparte, hay muchas vacunas diferentes en experimentación en pacientes. Una de ellas tuvo un desempeño desdibujado y pobre en comparación con simplemente observación y fue claramente inferior a la terapia con interferón en dosis altas. No significa que otras vacunas no puedan ser mejores que la simple observación, pero debemos aguardar a que una de ellas efectivamente lo logre.
Entretanto, otros investigadores se preguntaron si no sería posible obtener buenos resultados con dosis más bajas (y menos tóxicas) de interferón. Recurrieron a la administración subcutánea (debajo de la piel), pero este tratamiento fue inferior a las altas dosis de interferón (un mes de terapia intravenosa, seguida de terapia subcutánea).
Por el momento, entonces, sólo la terapia intravenosa con altas dosis de interferón, seguida de terapia subcutánea, prolonga la supervivencia,. Y lo logra al precio de elevada toxicidad.
Enfermedad metastásica
Los pacientes que se presentan con metástasis en órganos internos o en la piel requieren terapias intensas para controlar la enfermedad, y lamentablemente, la curación no será alcanzada por la gran mayoría de ellos. Hay tratamientos que combinan quimioterapia y agentes inmunológicos (interleuquina e interferón), con una toxicidad muy elevada, y resultados preliminares atractivos (hasta 20% de pacientes en que la enfermedad desaparece, pero sin saberse a ciencia cierta en cuántos de ellos podrá reaparecer). Algunos de los estudios comparativos entre diversas opciones de tratamiento aún se hallan en curso, y sus resultados se aguardan con interés.
Investigación
Las nuevas terapias tienen un ciclo vital. Inicialmente, son evaluadas en el laboratorio, en células malignas en cultivo, luego en animales a los que se les ha implantado tumor, y posteriormente, se pasa al estudio en humanos.
Por una parte, necesitamos el continuo aporte de ideas y técnicas para mejorar la situación actual, y por otra, no deseamos exponer a nuestros pacientes a terapias demasiado riesgosas o incompletamente testeadas.
La recomendación de participar en estudios de investigación clínica, tan frecuentemente repetida, merece ser acotada: es recomendable participar en estudios de investigación de buena calidad, que ofrezcan tratamientos en que haya un balance aceptable entre riesgos y potenciales beneficios.
Para no incorporarse a un estudio de baja calidad científica, o de alto riesgo para el paciente, lo mejor es asesorarse con un especialista. No siempre es necesario participar de un estudio de investigación. Por ejemplo, los pacientes con un melanoma delgado (< 1 mm) y sin compromiso ganglionar tienen una excelente perspectiva. No parece razonable que se los exponga a terapias riesgosas y tóxicas - porque tienen poco que "ganar", y mucho que "perder".
Siempre consulte con su oncólogo de confianza. Siempre solicite una segunda opinión independiente. Es importante.
Buenos Aires, febrero 24 de 2003.