Novedades del Congreso Anual de la Asociación Norteamericana de Oncología Clínica - mayo 18 al 21, 2002.
Parte I: Reuniones plenarias

Comenta: Dr. Pedro M. Politi.


Anuncio importante: En breve, nuestro equipo ofrecerá - por suscripción, para médicos - una extensa recopilación analizada y comentada, de los estudios más relevantes de este congreso de Oncología. Solicitar informes por e-mail a: cancerteam@fibertel.com.ar


        El congreso de la Asociación Norteamericana de Oncología Clínica (cuya sigla en inglés es A.S.C.O.) tiene lugar en forma rotativa en ciudades de los EEUU, y constituye un punto de encuentro de investigadores, clínicos y otros profesionales interesados en la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del cáncer. En los últimos años, esta reunión ha atraído más de 25.000 participantes de todo el mundo (aproximadamente la mitad de ellos provienen de fuera de los EEUU). En esta oportunidad, la sede fue la ciudad de Orlando, en el estado de Florida. El congreso representa una excelente oportunidad para interactuar con especialistas de todo el mundo, y también goza de sustancial apoyo por parte de los laboratorios farmacéuticos, empresas proveedoras de tecnología médica, organizaciones de pacientes y organismos gubernamentales. En otras palabras, coexisten comunicaciones científicas de alto nivel, operativos mediáticos (por ej, oportunos lanzamientos y anuncios destinados a valorizar las acciones de determinadas compañías), reuniones participativas, y conciliábulos de comités. Como siempre, se impone el uso del sentido común para destilar lo útil de tanta sobrecarga informativa.

        Debido a la situación imperante en la Argentina, el número de participantes de nuestro país se vio marcadamente reducido respecto de lo habitual. Por este motivo, nuestro equipo considera importante dar a conocer un resumen de lo presentado, como una contribución a la educación médica continua de los profesionales de la salud, y como un mensaje al público en general (ver artículo: "Una conversación de consultorio").

        Las reuniones plenarias son aquellas en que se presentan las conferencias que marcan una posición, así como aquellos trabajos de investigación con mayor probabilidad de impacto en la práctica de la especialidad o en la comprensión de la enfermedad.

Trabajos científicos en la reunión plenaria

I. Cáncer de pulmón avanzado : quimioterapia con droga única o con combinación?

        El uso de combinaciones de dos o tres drogas antitumorales constituye el tratamiento estándar de los pacientes con cáncer de pulmón (a células no pequeñas) con enfermedad avanzada y buen estado general. Sin embargo, hay insuficiente información sobre si la terapia con dos o más drogas es superior a la quimioterapia con un solo fármaco. El grupo cooperativo norteamericano CALGB (especializado en leucemias y cáncer de pulmón) llevó a cabo una investigación clínica comparativa (de fase III) entre un esquema de quimioterapia con una sola droga (paclitaxel) versus una combinación de dos drogas (paclitaxel y carboplatino), en pacientes con cáncer de pulmón estadío III B (con derrame pleural) y IV (metastásico). La combinación (una de las tantas evaluadas sistemáticamente - ver el comentario más adelante - , si bien de costo elevado) fue seleccionada en base a la experiencia previa del grupo de investigadores, en ensayos clínicos controlados. El objetivo fue comparar la sobrevida, calidad de vida y relación costo-efectividad.
        Los criterios de inclusión fueron: enfermedad evaluable o medible bidimensionalmente, buen estado general (performance status 0-2), ausencia de metástasis cerebrales, adecuada función orgánica (hepática, renal, hematológica), y consentimiento informado por escrito.

        El tratamiento (seleccionado al azar) fue: paclitaxel 225 mg/m2 en 3 horas, con o sin el agregado de carboplatino, en dosis calculada para alcanzar un "área bajo la curva" (AUC) de 6. Ambos tratamientos fueron administrados por vía intravenosa, en el primer día, cada 21 días, por un máximo de 6 ciclos.
        Se incluyó un total de 584 pacientes, entre octubre de 1997 y enero de 2001. De ellos, 158 eran mayores de 70 años. La edad mediana fue de 63.5 años. Un total de 185 pacientes eran de sexo femenino, y 470 se hallaban asintomáticos o con mínimos síntomas (PS 0-1).

        La tasa de respuestas objetivas (según criterios internacionales) fue de 17% para paclitaxel como agente único, y 29% para la combinación paclitaxel/carboplatino. La tasa de sobrevida al año fue de 33 y 37% (sin diferencia significativa), en tanto que la distribución de las curvas de sobrevida fue favorable a la combinación, con una sobrevida mediana de 8.8 meses, versus 6.7 meses con el agente único. El beneficio de la terapia con dos drogas se mantuvo en los pacientes de más de 70 años de edad. Los pacientes sintomáticos, con un estado general menos que excelente (PS 2) no tuvieron mejor resultado con el esquema de dos drogas.

        Los efectos adversos serios (grados 3 y 4) fueron en general menos marcados en el grupo tratado con un solo fármaco, e incluyeron: neutropenia, neutropenia febril (5-8%), trombocitopenia, anemia, náusea o vómito en 4-9%, y neuropatía periférica en 13-15%.

        No hubo diferencias significativas entre ambos grupos, en los tests de calidad de vida.

        El análisis de este trabajo fue presentado magistralmente por el Prof. Paul Bunn, de la Universidad de Colorado. El Dr. Bunn señaló que - en términos relativos - el esquema con dos drogas disminuía un 26% la probabilidad de muerte. También ofreció un panorama de los estudios comparativos (randomizados) en cáncer de pulmón avanzado:



        Respecto del ensayo en particular, el Dr. Bunn remarcó que en general los pacientes con un estado general regular (PS 2) suelen tener peor evolución - si bien en este trabajo, la sobrevida fue similar con ambos esquemas estudiados.

        En resumen, la combinación de dos drogas parece modestamente superior en resultados a la terapia con un único fármaco. Sin duda, es necesario corroborar estos resultados, y comparar otros esquemas de dos drogas habitualmente en uso con una monoterapia.

        El trabajo presentado (1) incluyó un importante número de pacientes añosos, a quienes en nuestro medio se les niega tratamiento simplemente "por su edad avanzada". El estudio mostró claramente que cuando los pacientes de edad tienen un buen estado general, se benefician del tratamiento en modo similar a los pacientes más jóvenes (tienen similares curvas de sobrevida), y lo toleran bien. En cambio, los pacientes con estado general moderadamente comprometido (PS 2) suelen sufrir más toxicidad por la quimioterapia - si bien algunas combinaciones de dos drogas son tolerables. Este punto tiene relevancia a la hora de analizar riesgos y beneficios con el paciente.

        Tanto el Dr. Bunn como el presentador del trabajo indicaron que la idea de comparar una droga única con una combinación dista de ser nueva en Oncología. Tanto en cáncer de mama como en cáncer de ovario, se han comparado recientemente esquemas monodroga versus combinaciones que incorporan drogas modernas, con ventaja para la combinación, en primera línea de tratamiento.

        Al momento actual, hay además drogas aprobadas para la terapia de segunda línea (pacientes recaídos o con progresión de enfermedad), situación que ni siquiera se consideraba hace unos años. Algunos de los esquemas se analizarán en futuros comentarios sobre este congreso.

        Lo más atractivo de la presentación del Dr. Bunn fue su encendida defensa de los aspectos individuales del sujeto-paciente, y las dificultades de la medicina académica para predecir los resultados en cada caso particular. Seleccionó de su experiencia el caso de una paciente que recibió tratamiento quimioterápico para cáncer de pulmón avanzado, siguió adelante con su vida, sufrió una recaída, fue tratada nuevamente, y volvió a su actividad favorita: caminatas de alta montaña. El símbolo de la montaña, del camino, de la individualidad fue contrastado con las estadísticas. El Dr. Bunn recordó a la numerosa audiencia otra versión del aforismo que reza "no hay enfermedades, sino enfermos".

Perspectiva: El trabajo presentado en esta sesión plenaria es uno más en lo que se espera sea una serie de estudios comparativos bien planteados, orientados a identificar el mejor (o los mejores) tratamiento(s) en cáncer de pulmón avanzado. Puede cuestionarse en este caso la elección del esquema de dos drogas, por diversos motivos: no es el único, ni el más activo - es uno de los más costosos, si bien es relativamente fácil de administrar.
        En qué cambia la práctica oncológica el conocimiento de este ensayo? Puede argumentarse que:


        El punto importante es que se va avanzando hacia establecer qué tratamientos son útiles, en base a rigurosas comparaciones. Paso a paso...


2. Controles de laboratorio (PSA) en individuos asintomáticos, para detectar precozmente el cáncer de próstata: cada cuánto tiempo?

        La sociedad actual vive una "fiebre del chequeo médico". En ese sentido, se superponen - y contraponen - numerosas recomendaciones de estudios, análisis, y procedimientos diagnósticos, con fundamento... o sin él. Aún no hay acuerdo sobre si el monitoreo periódico del PSA (determinación del valor del antígeno prostático específico en la sangre) aumenta la sobrevida. Queda claro que si bien puede detectarse enfermedad precoz, en etapa curable, también puede haber "falsas alarmas" que lleven a cirugía u otros procedimientos en forma innecesaria, con todas las secuelas y los riesgos... por nada. Es posible asimismo ofrecer una falsa tranquilidad a quienes tienen el test "normal", a pesar de albergar un tumor maligno. En resumen, hace falta más investigación en el tema.

        En este marco conceptual, un grupo de investigadores norteamericanos puso en marcha un amplio plan de investigación, a fin de evaluar precisamente si el "chequeo" periódico permite aumentar la sobrevida, mediante la detección precoz de cáncer de próstata, pulmón, colon y recto, y ovario. Para ello se incorporó más de 154.000 varones y mujeres, de entre 55 y 74 años de edad, y se los asignó al azar a controles periódicos ("chequeos") o a la atención médica estándar.

        En este congreso se presentó un "subproducto" de este mega-estudio: moviéndose "por los márgenes" de la pregunta candente (sirve o no el monitoreo del PSA en individuos clínicamente sanos y sin síntomas?), se evaluó el cambio en el valor de PSA total en la sangre de casi 28.000 varones que habían sido asignados a control anual con este test, y cuyos niveles iniciales de PSA eran normales ( menores que 4 ng/ml), así como el tacto rectal inicial.

        Mediante un modelo estadístico, se calculó la probabilidad de presentar una elevación del PSA a 4 ng/ml o superior, en función del valor hallado al inicio del período de controles.


Con estos datos, una estrategia de :


        Permitiría reducir en un 55% el número de tests realizados (en la rama de control periódico), con un mínimo riesgo de pasar por alto una anomalía en los resultados. El ahorro sería de más de mil millones de dólares anuales, extrapolado a la población masculina en el rango de edad bajo estudio.

        En contraste, quienes presentan un PSA inicial entre 2 y 2.9 ng/ml tienen un 34% de probabilidades de alcanzar un valor anormal de PSA durante los 5 años de seguimiento, por lo que se recomienda control de laboratorio anual. La misma recomendación vale para quienes exhiben un PSA inicial entre 3 y 4, ya que tienen un 83% de probabilidades de desarrollar un PSA anormal en 5 años.

        Aún sin haber resuelto si el "chequeo" periódico es beneficioso o no, este trabajo permite identificar grupos de menor riesgo de desarrollar un PSA anormal, con lo que ayuda a utilizar más racionalmente los recursos. La magnitud del "ahorro" que se podría alcanzar es importante.

        Sin embargo, en qué afecta a la práctica clínica usual este trabajo?
        En primer lugar, el "chequeo" periódico del PSA - si bien recomendado entusiastamente por algunos grupos, particularmente, de urólogos - aún no ha demostrado mejorar la sobrevida total de las poblaciones sometidas a este control. En otras palabras, los críticos de esta idea sospechan que este método detecta demasiados tumores de bajo potencial de desarrollo maligno, es decir, "clínicamente no relevantes", por los que se aplica cirugía o radioterapia en forma innecesaria, con las consecuencias del caso. Así que... este trabajo nos permite "ahorrar" en la implementación de un programa que aún no puede recomendarse como estándar para la población general!

        En segundo lugar, para quienes recomienden convencidos una política de controles periódicos (en fin... antes de tener datos científicamente sólidos e incontrovertibles), sea porque interpreten que "es lo correcto", o por otros motivos, este trabajo aporta una estrategia de uso racional de recursos. En otras palabras, define un "techo", un máximo aceptable para la estrategia de "chequeos": si el PSA es normal, o se halla entre 1 y 2 ng/ml, no se justifica el control anual.

En otras palabras: el PSA no es el equivalente masculino de la mamografía.


Buenos Aires, mayo de 2002


Artículos citados:

  1. Lilenbaum RC, et al. Single agent versus combination chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer: a CALGB randomized trial of efficacy, quality of life, and cost-effectiveness. Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. 21: 1 a (abstr 2); 2002.

  2. Crawford ED, et al. PSA testing interval reduction in screening intervals: data from the prostate, lung, colorectal and ovarian cancer (PLCO) trial. Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. 21: 2 a (abstr 4); 2002.