Informe sobre la Séptima Conferencia Internacional sobre Terapia Adyuvante del Cáncer de Mama
Febrero 21-24, 2001. St. Gallen, Suiza
Segunda parte
Comentario de los resúmenes, publicados en la revista The Breast,
Volumen 10, Suplemento 1, Febrero 2001
Análisis de: Pedro M. Politi,
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia.
Terapia adyuvante sistémica
Los Dres. Piccart, Lohrisch y Di Leo se refirieron a la "mejor" quimioterapia adyuvante para cáncer de mama. Citando la revisión de Oxford del 2000, recordaron que la poliquimioterapia que incluye una antraciclina (A) ofrece una ventaja en sobrevida, respecto de los esquemas tipo CMF (ciclofosfamida-metotrexato-fluorouracilo). Sin embargo, la posibilidad de secuelas a largo plazo en los esquemas basados en A (riesgos de toxicidad cardíaca y leucemia secundaria) hacen que CMF sea una alternativa razonable para pacientes con un riesgo elevado de cardiotoxicidad, o en mujeres con un riesgo metastásico relativamente bajo (por ej, quienes tienen tumores que no comprometen la axila - N-negativos - junto con receptores hormonales positivos).
Hay datos preliminares que sugieren que los esquemas tipo CMF proveen beneficio a las pacientes cuyos tumores no sobre-expresan HER2/neu.
Los autores se preguntaron si 4 ciclos de AC (Adriamicina-ciclofosfamida) eran suficiente terapia adyuvante. Citaron como base el estudio NSABP-15, que comparó CMF x 6 ciclos versus AC x 4, y llevó a la amplia difusión de este último esquema en Norteamérica. Por otra parte, algunos estudios randomizados mostraron mejor sobrevida con dosis más elevadas de A, respecto de CMF, y con mayor número de ciclos de poliquimioterapia basada en A, respecto de un número menor de ciclos. La pregunta flota, entonces: AC x 4 es subóptimo? Los autores sugieren la conveniencia de emplear esquemas tipo FAC o FEC en mujeres en alto riesgo de recaída, siempre que no tengan contraindicaciones para recibir A (o E: epirubicina). Del mismo modo, parecería prudente ofrecer los regímenes algo más intensos basados en A a las mujeres con tumores que sobre-expresan HER2/neu, y - como siempre - mantenerse a la espera de los ensayos randomizados en curso, y si es posible, referir pacientes a ellos.
Un punto de controversia es el rol de los taxanos en la terapia adyuvante del cáncer de mama, sobre todo, a la luz de la aprobación del paclitaxel para esa indicación por la FDA, y del rechazo de tal iniciativa por parte del Consenso de Terapia Adjuvante convocado por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) de los EEUU: La ciencia colisiona con lo regulatorio y viceversa? Piccart y colaboradores afirman sin dudar que 4 ciclos de AC, seguidos de taxanos (paclitaxel - P- , en el ensayo CALGB 9344) no representan el nuevo estándar para pacientes con axila positiva.
Por qué?
Ninguno de dos ensayos confirmatorios (el del MD Anderson, con FAC x 8 versus P x 4 seguido de FAC x 4; el NSABP B28, con AC x 4 versus AC x 4 seguido de P 225 mg/m2 x 4) muestra una ventaja estadísticamente significativa para el agregado de paclitaxel.
Por otra parte, en un análisis de subgrupos efectuado en el ensayo original del CALGB 9344, el beneficio de AC + P sólo fue detectable en mujeres con tumores RE-negativos.
En resumen, por el momento, el paclitaxel adyuvante no tiene apropiado aval científico, y habrá que esperar otros ensayos clínicos en curso.
Un punto importante en la presentación de Piccart y colegas fue la reflexión sobre qué esquema de quimioterapia adyuvante sería más apropiado para mujeres ancianas en buen estado general, con tumores RE-positivos de alto riesgo. Tras señalar que este subgrupo no ha sido apropiadamente representado en los ensayos clínicos controlados, subrayan que las decisiones deben ser individualizadas, y que se debe estimular el desarrollo de ensayos clínicos. Claramente, no hay evidencia para escribir el "Manual de Medicina Evidente" (o como querramos llamarlo).
La presentación concluyó afirmando que, si bien es deseable dirigir la terapia hacia un blanco molecular definido, hasta el momento no hay ningún marcador biológico con valor predictivo suficiente para guiar al oncólogo en la selección de la quimioterapia adyuvante óptima.
Marzo de 2001.
Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
E-mail: politi@Equipo Interdisciplinario de Oncologia.com.ar
Marzo de 2001
