PROTOCOLOS NACIONALES EN ONCOLOGIA - TUMORES SOLIDOS DEL ADULTO

Protocolos Nacionales en oncología
Tumores sólidos del adulto

Introducción y marco de referencia:

El tratamiento de los pacientes con cáncer tiene como objetivos terapéuticos primarios y deseables en todos los casos:

La búsqueda de curación con el menor déficit anatómico y funcional posible en condiciones fácticas de alcanzarla.
Esto incluye específicamente, esfuerzos para conservar órganos, como en el caso del cáncer de laringe resecable.
En pacientes no pasibles de tratamiento curativo, se busca la mejor calidad de vida, en un balance delicado entre los beneficios esperables por control del tumor (y de los síntomas asociados al mismo) y las toxicidades, incomodidades y eventos adversos que acompañan a diversas modalidades de tratamiento.
La sobrevida resulta un objetivo primordial (un tratamiento que la prolongue en condiciones razonables merece prioridad), y del mismo modo la calidad de vida (tratamientos que brindan importante alivio sintomático son valiosos aunque no prolonguen la sobrevida si brindan sustancial paliación a expensas de toxicidad manejable).

        Alcanzar consensos sobre expectativas y derechos de pacientes, responsabilidades de profesionales y financiadores, reguladores y especialistas expertos, debe asegurar el acceso a las opciones terapéuticas racionales (basadas en evidencia científica), en tiempo y forma.

        La medicina postula con sabiduría que "no hay enfermedades, sino enfermos".
        La clínica se ocupa de identificar y valorar la particularidades de cada caso para una correcta decisión diagnóstica y terapéutica.
        Esto, permite tomar decisiones metodológicamente regladas y dinámicas, que deben necesariamente ser revisadas según evidencia.

        El marco regulatorio actual del Programa Médico Obligatorio (PMO) establece que los tratamientos incluidos en los "Protocolos Nacionales Convencionales de Oncología", refrendados por un Programa creado ad hoc (PNGCAM) deberán ser cubiertos en su totalidad.

        En este contexto, la importancia del presente trabajo resulta obvia. Se incluyen los tratamientos referenciales sobre los que se dispone del mejor aval científico en cuanto a sus beneficios, costos racionales y toxicidad manejable, es decir con adecuada relación beneficio-riesgo, aunque no modificaren la sobrevida. Para ello se tuvo en cuenta las recomendaciones de las Instituciones formadoras de opinión a nivel internacional, como ser el PDQ, base de datos del Instituto Nacional del Cáncer de los EEUU, disponible en castellano en Internet, entre otros.

        Organizar un sistema mandatorio de cobertura nacional para la terapia del cáncer requiere tomar complejas decisiones sobre los tratamientos.
        La metodología utilizada en este documento involucró la revisión individual de los trabajos citados en la bibliografía.

Objetivo

        Garantizar el acceso y la calidad de atención a los pacientes portadores de cáncer proveyendo un instrumento regulatorio válido, fuertemente basado en la evidencia científica de la práctica clínica, para ordenar las prestaciones y tratamientos oncológicos.

        El objetivo de esta normativa es ofrecer una guía en la selección de terapias farmacológicas validadas por evidencia científica.
        La decisión terapéutica para un paciente individual es un acto médico que conlleva una importante responsabilidad profesional.
        La presente normativa ha sido diseñada para ser utilizada por médicos con apropiada formación en el manejo de pacientes oncológicos, y no pretende ofrecer una guía rápida para asignar tratamientos en forma no-profesional, fuera de la consulta especializada.
        El formato presenta las situaciones y dificultades reales encontradas por los expertos a la hora de formular una recomendación.

Principios

        Los países con mejores resultados sanitarios (Canadá, Reino Unido, Australia, Países Bajos y del Norte de Europa, Francia, Alemania, España, Italia y Estados Unidos) más allá de sus disímiles modelos de gestión y financiación de prestaciones de salud coinciden en promover una ordenada práctica de la Medicina con instrumentos normativos (guías, normatizaciones y protocolizaciones terapéuticas de modo de garantizar la calidad).
        Para exhibir coherencia con tal objetivo declarado, una normativa en estas condiciones debe ser:

Científicamente sólida, avalada por la literatura y la evidencia de mayor fortaleza (Ensayo Clinico Controlado de fase III) para cada afirmación o recomendación
Actualizada.
Razonable desde la perspectiva de los derechos del paciente, de la buena práctica clínica y del sistema sanitario.
Los otros tratamientos, lease terapia radiante, cirugía y tratamientos de sostén o paliativos no se encuentran descriptos aquí pero obviamente constituyen en conjunto toda la gama terapeutica que debe ser tenida en cuenta a la hora de tratar a los pacientes y es motivo de desarrollo de las guias de practica clinica.
Clara y aplicable.
Generada por un mecanismo validado y auditado.
Renovable y actualizable en función de los avances científicos.
Que contemple criterios de costo-efectividad y costo-utilidad.

Metodología empleada en la preparación de estas recomendaciones o "protocolos"

        Se entiende por "Protocolos" a las "Recomendaciones clínicas y terapéuticas en el campo de la Oncología Clínica" con definición de tratamientos sistémicos de utilidad científicamente demostrada.         A fin de confeccionar esta normativa, se ha tenido en cuenta las recomendaciones y trabajos referenciales de:

        Un análisis de la literatura científica, centrado especialmente en la evidencia de mayor fortaleza y calidad: ensayos clínicos controlados en forma aleatorizada con apropiado diseño, suficiente poder estadístico y adecuada relevancia clínica.

        El status de aprobación regulatoria (o no) en Europa y EEUU, a través de sus prestigiosas agencias (EMEA y FDA, respectivamente), particularmente en lo referente a aprobaciones recientes y cambios de status.

        Corresponde tomar en cuenta las decisiones fundadas de las más importantes instituciones de regulación sanitaria del mundo, que exigen mayor rigor para la aprobación de nuevos tratamientos en Oncología.
        Las drogas o biológicos candidatos para aprobación como terapia de primera línea o adyuvante deben demostrar prolongación significativa de la sobrevida, respecto del tratamiento estándar.

        La Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO) , en particular en lo referente a las recomendaciones de práctica clínica y sus publicaciones de actualización anual (Libro Educacional).

        El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los EEUU y su organización madre, los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), incluyendo la amplia documentación disponible en su página de Internet (CancerNet en Castellano), los documentos de las Conferencias de Consenso de NIH y la información sobre terapias convencionales y de investigación (PDQ) disponibles a través de Internet.

        La Red Nacional de Cáncer de los EEUU (National Comprehensive Cancer Network www.nccn.org)

        El Programa Nacional de Cáncer de Gran Bretaña

        La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) , especialmente en lo referente a las Recomendaciones Clínicas Mínimas, organizadas por esta Sociedad, precisamente con el fin de uniformar "hacia arriba" la calidad de atención oncológica en el continente Europeo.

        La Coalición Nacional de Redes de Cáncer (NCCN), un grupo multi-origen que incluye a organizaciones prestadoras que financian la salud en EEUU.

        Las recomendaciones de la Escuela Europea de Oncología (ESO) y del Instituto Europeo de Oncología (EIO) a través de sus programas de difusión de "estado del arte" de la terapia oncológica (Programa START) y de su iniciativa Europa Donna.

        Los programas provinciales de Cáncer de Canadá (provincias de Ontario http://www.ccopebc.ca/inventory.html y British Columbia www.bcca.org.ca)

        La Organización Mundial de la Salud, en particular en lo referente a tratamiento del dolor. Esta, ha convocado a oncólogos y otros expertos de cinco continentes, a los fines de elaborar recomendaciones sobre prioridades en el uso de drogas antitumorales, empleando mecanismos en sintonía con los indicados arriba.

        La Organización Mundial Cabe incorporar las recomendaciones y lineamientos producidos por la Asociación Americana de Oncología Clínica (A.S.C.O.) efectuadas con la participación de paneles de revisión de la evidencia, las "Recomendaciones clínicas mínimas" publicadas por un grupo multinacional de expertos de la Sociedad Europea de Oncología Médica (E.S.M.O.), los programas START de revisión de evidencia del Instituto Europeo de Oncología, y las recomendaciones de las Reuniones de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud de los EEUU.

        Se optó por presentar la evidencia de la forma más amplia posible, de modo de justificar lo finalmente recomendado.

Criterio clínico del oncólogo en la selección de tratamientos

        Desde la óptica de la calidad de vida del paciente y del uso racional de recursos, nadie debe recibir un tratamiento que resulta ineficaz o inconveniente de acuerdo a la evidencia disponible desde la perspectiva de balance beneficio-riesgo de la intervención.

ENFOQUE DE LA ATENCION ONCOLOGICA

        Centrar el enfoque en la provisión y administración de medicamentos, representa una visión muy limitada de una especialidad de la Medicina que involucra aspectos de prevención, diagnóstico, estadificación, tratamiento, rehabilitación, educación, etc. Llamativamente, la mayor parte de las erogaciones necesarias para el manejo de los pacientes oncológicos provienen de otras áreas (imágenes, internaciones, cirugías, radiaciones), no del costo de los medicamentos.

        La presente normativa no se centra en la mera indicación, provisión y administración de medicamentos, sino que busca incorporar un criterio médico-sanitario en la decisión terapéutica, así como un enfoque centrado en el paciente y basado en la evidencia científica.

CONDICIONES PARA INICIAR TERAPIA ANTINEOPLASICA SISTEMICA

Indicaciones claras, según evidencia de Estudios Clínicos Controlados y condición de registro de los fármacos.
Documentación histopatológica de malignidad.
Estadificación apropiada.
Apropiado estado general ("performance status")
Apropiada reserva hematológica, función hepática y renal, o corrección de la dosis según función parenquimatosa, en base a recomendaciones validadas
Ausencia de contraindicaciones o co-morbilidades que hagan insegura la quimioterapia (infección grave, complicaciones médicas o quirúrgicas)
Consentimiento informado del paciente, por escrito.
Debe haberse descartado embarazo en las pacientes en edad fértil. Si se tratase de una paciente embarazada, se valorará rápida y apropiadamente la relación riesgo-beneficio de efectuar tratamiento en esta situación.

Lineamientos generales sobre elegibilidad para tratamiento sistémico y duración del mismo.

No todos los pacientes con cáncer requieren ser tratados con terapia sistémica, y particularmente, quimioterapia.

Los beneficios de ésta última son mucho más frecuentes en pacientes con un estado general bueno a excelente, por lo cual deberán presentar un "performance status" 0 -2, según puntaje del ECOG.

La duración del tratamiento no puede quedar librada al azar..La respuesta debe verificarse luego de 2 o 3 ciclos de quimioterapia (24). En pacientes que no responden no tiene sentido administrar más ciclos.
REQUERIMIENTO DE APROPIADO CONTROL PERIODICO DE RESPUESTA Y TOXICIDAD.

Una adecuada sistemática de controles de respuesta con evaluación clínica (en cada ciclo) y con imágenes y otros estudios complementarios (cada dos o tres ciclos), así como la evaluación de toxicidad (en cada ciclo) permite separar a los pacientes que responden o no, e identificar quiénes exhiben toxicidad inaceptable.
CRITERIOS DE DURACION DEL TRATAMIENTO

Los criterios médicos para continuar recibiendo quimioterapia incluyen: Duración pre-pautada de un tratamiento, según la literatura y el estado del arte (Ejmplo: número de 4 a 6 ciclos de quimioterapia adyuvante en cáncer de mama; 6 ciclos de quimioterapia en cáncer avanzado de ovario, en ausencia de progresión).

Evidencia de respuesta, o (según la enfermedad) ausencia de progresión: Una evaluación clínica y por imágenes luego del segundo ciclo de tratamiento por enfermedad avanzada/metastásica/recaída permitirá detectar a los pacientes que han experimentado progresión de enfermedad.

Ausencia de toxicidad limitante o complicaciones inaceptables o su contrapartida, apropiada tolerancia
CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL TRATAMIENTO

-Falta de respuesta adecuada (desde lo sintomático, o desde la evaluación médica).

-Excesiva toxicidad

-Decisión del paciente. En este caso, el médico deberá dejar constancia de los motivos planteados y de su respuesta.

-Deterioro del estado general, presencia de infección oportunista o seria, o enfermedad asociada que torne insegura la administración del tratamiento indicado.

La detección de embarazo durante el tratamiento no implica automática interrupción del tratamiento, pero sí deberá generar una rápida y profunda evaluación del balance riesgo-beneficio para la paciente y el feto, que deberá ser explicada amplia y satisfactoriamente a la paciente. Se tomará la mejor decisión posible en base a criterio médico.
CRITERIOS DE COSTO-EFECTIVIDAD Y BENEFICIO-COSTO. Una definición bastante exacta de costo es "aquello que hay que sacrificar por tomar una decisión".
El sector sanitario no es un mercado libre donde el consumidor se enfrenta al precio de un servicio por el simple y libre juego de oferta y demanda. Tiene componentes y actores que exceden la oferta y demanda de bienes y servicios convencionales. Incorpora además la figura del administrador de recursos y del tercer pagador (finanaciador). Si siempre se seleccionara de entre las opciones eficaces la más costosa, estariamos afectando irresponsablemente la eficiencia del sistema.
Los costos que insume cualquier tratamiento que se financia, ya sean bajos o altos, afectan recursos que no se dispondrán para otras decisiones del sistema público, privado o de seguridad social. En este contexto, la evaluación económica de medicamentos, en general y de citostáticos, inmunosupresores, inmunomoduladores, analgésicos y antieméticos en particular, tiene como objetivo la distribución justa de unos recursos escasos (limitados).
Independientemente de la acepción de justa, la que podríamos homologar a la de equitativa en función del problema a asistir, todos los autores coinciden que la distribución de los recursos existentes en el area sanitaria de una organización deben responder a algún criterio definido, reproducible y transparente, a través del cual las situaciones análogas se resuelvan de igual modo.
La toma de decisiones instala el siguiente conflicto de intereses que involucra los aspectos éticos señalados.
Toda decisión confronta dos principios básicos:
- el de beneficencia que representa los intereses individuales y domina la relación del paciente con médico y el equipo de salud, y
- el de justicia que representa los intereses de la comunidad y por ende el que guía las decisiones los sanitaristas y administradores del sistema.
La mayoría de los autores reconocidos en bioética aceptan que el principio de justicia y el de no maleficencia están en un nivel superior a los principios de beneficencia y autonomía. Siguiendo este razonamiento la sociedades más evolucionadas aceptan como un "mal menor" la necesidad de privar a determinados individuos de las opciones menos eficientes en beneficio del conjunto.

De este modo, respetaríamos otro de los principios básicos de aplicación en bioética, que es el de justicia. Los comportamientos ineficientes en la toma de decisiones y/o la imprevisión en la afectación de recursos, estarán privando a otros pacientes de acceder a prestaciones necesarias. La seguridad social y el sistema público representan el modelo de asignación solidaria de recursos donde la justicia y la equidad devienen en su función primordial. Los países centrales con mayor desarrollo sanitario, han construido modelos de seguro solidario en defensa de este principio.

→ Relación beneficio-costo

La identificación adecuada de los costos de una intervención terapéutica implica analizar:

costos directos: son los relacionados con la prestación del servicio y se clasifican en sanitarios y no sanitarios, los primeros están relacionados con el medicamento, la asistencia, las pruebas diagnósticas, eventual hospitalización, tratamiento de los efectos adversos, honorarios profesionales, etc. Los costos no sanitarios incluyen traslado a la consulta, atención domiciliaria, servicios sociales, fisioterapia, rehabilitación, etc. Ambos a su vez tienen costos fijos independientemente del volumen de actividad y variables que dependen de dicho volumen (ej. número de consultas)
costos indirectos: son los relacionados con cambios en la capacidad productiva del individuo y fundamentalmente la pérdida de días de trabajo y sus consecuencias.
costos intangibles: son los costos relacionados con el padecimiento del paciente, por ejemplo el dolor de una determinada afección.

→ Beneficio ¿Cómo se mide?

A continuación se describen algunos ejemplos de la unidad de medida por una intervención terapéutica en el campo de la Oncología Clínica: vidas salvadas, años (meses) de vida ganados, días de dolor evitados, días de hospitalización evitados, complicaciones resueltas o evitadas, número de complicaciones prevenidas, casos correctamente diagnosticados y tratados, tiempo transcurrido sin síntomas, período libre de enfermedad y años de vida ajustados por calidad.
Una vez expresada la medida de los costos y los efectos, corresponde analizar que tipos de evaluaciones económicas resultan más adecuadas realizar.
Teniendo en cuenta que los costos siempre se miden en unidades monetarias, la distinta forma de medir los efectos que produce un fármaco determinará el análisis a emplear. Dicho de otro modo, el efecto producido por la intervención y los beneficios obtenidos determinan el tipo de análisis farmacoeconómico, que en la siguiente tabla se expresan:

Tipo de análisis	Medida de los costos	Medida de los efectos
Costo-beneficio	Unidades monetarias	Unidades monetarias
Costo-efectividad	Unidades monetarias	Unidades clínicas de medida (años de vida ganados, dism.de la morbi-mort.)
Costo-utilidad	Unidades monetarias	Cantidad y calidad de vida (años de vida ajustados por calidad)
Minimización de costos	Unidades monetarias	Efectos equivalentes

La toma de decisiones discurre por todos estos tipos de análisis. La estrategia más simple está representada por la minimización de costos, este tipo de análisis requiere dos opciones posibles con igual beneficio-riesgo: esquemas de con eficacia clinica y toxicidad comparadas vs. Costos directos e indirectos (según la definición).
En este caso las unidades monetarias de cada opción sustentan la decisión. El único riesgo de esta evaluación es considerar como equivalentes dos opciones cuando en realidad no lo son.
El algoritmo lógico en la toma de decisiones en función de los conceptos enunciados supone que nos encontramos con posibilidad de proceder del siguinete modo cuando tenemos dos alternativas posibles:

Opción ideal: mayor efectividad al menor costo
Opciónes inaceptables: menor efectividad al menor costo y menor efectividad al mayor costo
Opción aceptable cuando el beneficio extra compensa el costo adicional: mayor efectividad al mayor costo

¿Cómo proceder cuando hay una única opción independientemente de su costo?

Depende de la evidencia disponible sobre los beneficios esperables.

Cuando dicha evidencia se encuentra en fases preliminares de la investigación clínica (I y II), no corresponde a la seguridad social y al sistema público la financiación de dichos tratamientos.

Sólo es dable esperar beneficios con riesgos aceptables cuando el performance status lo permite (el estado clínico actual que presenta el paciente permite la administración del fármaco sin agravar aún más su calidad de vida)

→ Efectos Equivalentes: los estudios experimentales destinados a definir la eficacia clinica (ECC) no comparan (por diversas razones) la mejores opciones disponibles de tratamiento, lo que representa siempre un problema a la hora de tomar decisiones clinicas y de administración de recursos.
La búsqueda de efectos equivalentes entre las distintas opciones definidos como esquemas de tratamiento "equiefectivos" en la presente obra surge de:

la valoración de IGUAL eficacia clínica comparada en las situaciones donde los ECC incluyeron ambas opciones y
la valoracíon de eficacia clínica SIMILAR o COMPARABLE cuando un metanálisis o la simple evaluación de los beneficios observados en ECC para las distintas opciones no muestran diferencias significativas.

NORMATIZACION DEL USO DE MEDICAMENTOS ANTIEMÉTICOS Y DE ANALGÉSICOS
La inclusión de estos fármacos en base a sistemáticas internacionalmente validadas, representa la atención a una parte fundamental de la tarea oncológica.