Seguimiento óptimo de pacientes con melanoma

Seguimiento óptimo de pacientes con melanoma

Escribe: Dr. Pedro M. Politi
Equipo Interdisciplinario de Oncología
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar

        La mayoría de las prácticas médicas han sido establecidas mediante el laborioso método de "prueba y error". Este costoso mecanismo de aprendizaje tiene una "maestra" (la experiencia profesional) que no permite que sus alumnos abandonen, y distribuye gratificaciones y reconvenciones. Otro mecanismo frecuente es la invocación al hábito y/o al criterio de autoridad ("así lo hemos hecho siempre", "es la norma del servicio", o "el jefe fijó estas pautas"). Más modernamente, el surgimiento de la "Medicina basada en evidencia" se orienta a evaluar en forma rigurosa (con ensayos clínicos prospectivos, controlados) las intervenciones médicas, sean éstas diagnósticas o terapéuticas, farmacológicas o no.

        Un ejemplo típico del estado actual de cosas es la falta de un soporte científico sólido para muchas recomendaciones sobre el seguimiento de pacientes libres de enfermedad clínicamente detectable. Cada cuánto tiempo deben ser citados, óptimamente? Qué estudios son necesarios? En algunos casos, aún algunas recomendaciones internacionales se basan en poco más que buenas intenciones (expresadas con frases del estilo: "en el estado actual de los conocimientos, y hasta que se disponga de mejor evidencia, parece prudente..." ). Esta falta de base sólida permite el agresivo avance de todo tipo de prédicas basadas en la minimización de costos (y/o maximización de ganancias) de los financiadores o "terceros pagadores" de la Salud (obras sociales, empresas de medicina prepaga, estado).

        Por lo anteriormente expuesto, es de particular interés el trabajo publicado en febrero pasado por un grupo universitario alemán (1). Estos investigadores comunicaron los resultados de un estudio prospectivo sobre 2008 pacientes consecutivos con melanoma (estadíos I a IV), incorporados a un seguimiento ambulatorio prepautado (iniciado entre 1996 y 1998). El objetivo fue establecer procedimientos apropiados de seguimiento en pacientes clínicamente libres de enfermedad.

        Luego de un total de 3.800 exámenes clínicos y 12.398 estudios por imágenes, se detectaron 62 melanomas (segundo tumor primario) en 46 pacientes, y 233 recaídas en 112 pacientes.

Valor del examen físico: bueno, bonito y barato

        En los pacientes con estadío I a III al diagnóstico inicial, el examen físico fue responsable de la detección del 50% de las recaídas. En pacientes en estadío IV, el examen físico descubrió solamente 13% de las recaídas.

        Un 21% de las recaídas fueron detectadas mediante ecografía de las áreas inguinales (una tecnología de bajo costo, infrecuentemente utilizada en nuestro medio).

        Cuarenta y ocho por ciento de las recaídas detectadas fueron consideradas "precoces", es decir, rescatables con cirugía (metástasis en tránsito, o ganglionares), según el criterio de los investigadores. Estos pacientes experimentaron una supervivencia significativamente superior a la de los que fueron diagnosticados con "recaídas tardías" (enfermedad voluminosa, o no operable, o metástasis viscerales). Este punto valoriza la función de detección de recaídas o segundos primarios durante el seguimiento clínico.

        Detección "precoz" en pacientes en estadío I al inicio: 76% de supervivencia a 3 años (refleja el impacto de medidas de "rescate" quirúrgico y terapia post-operatoria sistémica). En el mismo estadío, los pacientes con detección "tardía" (por ej., no resecable) tuvieron 30% de supervivencia a 3 años.

Diagnóstico por imágenes en el seguimiento rutinario: a cada uno lo suyo.

        La radiografía de tórax rutinaria (en ausencia de síntomas) fue sospechosa o diagnóstica en no más de 0.1% de los pacientes con estadíos IA a IIIB, en tanto que sí reveló enfermedad en 12.5 % de los pacientes en estadío IV.

Sólo los pacientes con estadío IV ameritan un seguimiento con radiografía de tórax "de control", en ausencia de síntomas.

La tomografía computada detectó recaída o metástasis en 5.6% de los pacientes en estadío I, 14% en estadio II, 27% en estadío III, y 40% en estadío IV.

El mayor rendimiento diagnóstico de la tomografía computada rutinaria - en pacientes sin síntomas o sin indicios de recaída - se da en los estadíos avanzados.

Qué aporta el estudio publicado?

        Los autores concluyen que es factible adaptar el esquema y la intensidad de seguimiento al estadío del paciente (más simplificado en los estadíos precoces, y más complejo y dependiente de imágenes en los estadíos avanzados.

        Este trabajo merece ser destacado como una valiosa contribución inicial al examen del rendimiento diagnóstico de técnicas comunes y no tan comunes de evaluación rutinaria. Sin embargo, sería bueno no detenerse en este punto: se hace necesario (ya sabemos que es factible) un estudio comparativo al azar de dos o más metodologías de seguimiento, evaluando rendimiento diagnóstico y supervivencia en cada caso.

        Un punto importante es la disponibilidad de terapéutica "de rescate" (quirúrgica, seguida de terapia sistémica), que da valor adicional a la estrategia de seguimiento y detección precoz.

Recomendaciones para los pacientes con melanoma

        Tenga en cuenta el valor del examen médico. Concurra periódicamente a los controles apropiados. Hay "premio" para la detección precoz.

Buenos Aires, marzo 5 de 2003.

Bibliografía citada

Garbe C, et al. Prospective Evaluation of a Follow-Up Schedule in Cutaneous Melanoma Patients: Recommendations for an Effective Follow-Up Strategy. Journal of Clinical Oncology, 21 : 520-529; 2003.