Vidas y Pesos

Vidas y Pesos
Evaluación de costos y beneficios de diferentes estrategias de pesquisa sistemática (screening) de cáncer de cuello de útero en países "menos desarrollados"

Escribe: Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo Clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar

        En la mente de casi cualquier médico que se dedique a ver pacientes, así como en el pensamiento de una buena parte de la comunidad, la búsqueda sistemática de cáncer de cuello de útero mediante la prueba de Papanicolaou (el tan conocido Pap) es casi un objeto de culto. La pregunta candente (a priori, casi "hereje") sería: este test tan difundido, es realmente eficaz en relación a su costo? Más aún, cuánto sería el rendimiento en vidas salvadas - o años de vida ganados por cada dólar invertido en programas masivos de búsqueda sistemática con el Pap, en países pobres?

        Por una parte, los países pobres de Latinoamérica, Africa sub-Sahariana y del Sudeste asiático (digamos, por donde haya pasado el FMI) exhiben al cáncer de cuello uterino como una causa importante de muerte por cáncer. En cifras de hace 4-5 años atrás, la mortalidad por esta enfermedad en la Argentina (cifras oficiales) era cercana a 6 muertes por 100.000 mujeres por año, más que el doble que en los EEUU, y más que el triple que en países escandinavos. En general, se estima que el 80% de todos los casos y de todas las muertes por cáncer de cuello uterino ocurren en países pobres. Del mismo modo, se piensa que la ausencia de planes nacionales bien organizados de búsqueda sistemática favorece que la enfermedad se detecte tardíamente, en etapa incurable. Pero son estos países pobres los que precisamente tienen pocos recursos para todo (por qué sucede eso, todos lo sabemos), y por lo tanto, sólo les queda implementar programas de elevada eficiencia, para lograr más por unidad monetaria invertida en salud.

        Un grupo multinacional de investigadores tomó datos poblacionales y desarrolló un modelo de simulación en computadora para calcular, en base a informaciones previas de rendimiento - obtenidas en un programa en Tailandia-, cuál sería la relación costo-beneficio para diversas estrategias de búsqueda sistemática de cáncer de cuello de útero en países pobres (1).

        En breve resumen, se evaluaron siete técnicas: inspección visual del cuello uterino (colposcopía) con aplicación de ácido acético, test para virus HPV (fuertemente asociado con el riesgo de contraer cáncer de cuello uterino), prueba de Pap, y combinaciones entre técnicas.

        Comparado con la falta de un mecanismo organizado de búsqueda (es decir, la situación prevalente en vastos sectores de la Argentina actual, por numerosos y obvios motivos) el modelo calculó que:

Todas las estrategias de búsqueda sistemáticas salvan vidas.
Colposcopía cada 5 años, en mujeres de 35-55 años de edad, con inmediato tratamiento si hubiese anomalías fue la técnica más barata, la que salvó más número de vidas, con un costo de U$S 517 por año de vida ganado.
El test de HPV alcanzó similares beneficios, a un costo similar, si el costo unitario fuese de U$S 5, y si al menos 90% de las mujeres con test anormal hiciesen estudios de seguimiento.
El Pap resultó también costo-efectivo, suponiendo una sensibilidad de 80% y una tasa de seguimiento del 90%.
Comparado con ausencia de búsqueda sistemática, la combinación de Pap y test HPV cada 5 años., ampliando el rango de edad (mujeres de 20 a 70 años) podría reducir la mortalidad por cáncer de cuello en nada menos que 90% a un costo de 1683 dólares por año ganado.
Con la misma pauta, usar sólo colposcopía con ácido acético - y ulterior estudio y tratamiento si los resultados fuesen anormales - reduciría la mortalidad en 83% a un costo de 524 dólares por año de vida ganado.

Quiere decir que...

Se puede. Es factible reducir la mortalidad por cáncer de cuello de útero, una enfermedad que brinda una "ventana" de intervención curativa de varios años.
Nadie debería morir de cáncer de cuello de útero, si hubiese decisión política y apropiados planes, correctamente llevados a la práctica.
Los costos de tales programas son modestos.

        Es importante tener en cuenta que éstas son estimaciones de costo-efectividad realizadas en base a los datos ingresados a un programa de simulación por computadora. Como los autores advierten, la mayor eficiencia se alcanza cuando el cumplimiento con el programa es alto, y cuando se toma acción efectiva e inmediata ante eventuales resultados anormales.
        O sea que no sólo es cuestión de "detectar" y quedarse allí. Se requiere acceso a tratamiento efectivo.
        Los costos fueron tomados en base a valores en vigor en Tailandia, y convertidos a dólares estadounidenses. Por ejemplo, se estimó que un test de Pap costaría (incluyendo descartables, honorarios, patólogo etc) unos 9.38 dólares por paciente. La biopsia sin colposcopía, 10.91 dólares, el test de HPV, 31.88 dólares, la colposcopía, 2 dólares. Es muy probable que algunos de estos costos pudieran ser inferiores en la Argentina de hoy, dada la paridad cambiaria, la marcada recesión, y que estos estudios podrían ser contratados por el Estado en forma masiva.

        No hay más que hablar. Que aparezcan los recursos, y ahora!

Buenos Aires, octubre 30 de 2002

Referencias bibliográficas

Mandelblatt JS et al. Costs and benefits of different strategies to screen for cervical cancer in less-developed countries. J. Natl. Cancer Inst. 94: 1469-83; 2002.

Agradecimiento

A la Lic. Carmen Gamarra, actualmente radicada en Brasil, quien gentilmente me llamara la atención sobre la publicación de este y otros interesantes artículos sobre el tema.