Nuevo sistema de estadificación del cáncer de mama
Una apertura a la Nueva Biología (primera parte)
Escribe: Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo Clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología
Profesor Adjunto, Segunda Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar
Introducción
Los objetivos de un sistema de estadificación son:
- Adjudicar "puntajes" o categorías (estadíos) de progresiva extensión o diseminación de la enfermedad que conlleven diferente pronóstico, y que requieran diferente terapéutica.
- Facilitar la comunicación entre los profesionales, uniformizar los criterios para investigación científica.
- Constituir una herramienta útil para la mejor comprensión de la enfermedad, incorporando los progresos científicos en esta área.
El Comité Conjunto Norteamericano de Cáncer (AJCC) hace dos años encomendó a un panel de expertos la tarea de redactar una propuesta para modernizar el sistema de estadificación del cáncer de mama. El texto final ha sido recientemente publicado (1) y motiva este comentario. La idea es que el nuevo sistema entre en efecto a partir de enero del 2003.
Es necesario un nuevo sistema de estadificación?
Los recientes progresos en diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama (mamografía de "screening", técnica del ganglio centinela, métodos sofisticados de evaluación del tejido por PCR o inmunomarcación, nuevos fármacos,etc) han debilitado el valor del sistema de estadificación actualmente vigente. Por ejemplo, es cada vez más frecuente la detección de tumores pequeños, y es necesario registrar los "ganglios positivos" que solamente lo son con técnicas moleculares - entre otras situaciones.
En este sentido, un apropiado sistema de estadificación facilita alcanzar el consenso sobre los estándares diagnósticos y terapéuticos, tomando como base la evidencia científica. Del mismo modo, se favorece la incorporación de información útil sobre epidemiología y resultados de las intervenciones. Este punto es crucial para la generación y el mantenimiento de bases de datos nacionales que ayuden en la toma de decisiones en pro de la salud (de lo cual estamos lejos hoy en la Argentina).
Novedades en el sistema
Los interesados en una exposición más amplia del tema pueden consultar el artículo original (1), y en breve se publicará en el curso a distancia E-Onco (para oncólogos) un análisis en profundidad - ver información sobre E-Onco haciendo click aquí.
Micrometástasis y células tumorales aisladas
Este tema es de tratamiento obligado, debido al creciente uso de inmunomarcación y técnicas de biología molecular (PCR, reacción de cadena de la polimerasa) para detectar lesiones microscópicas. El conocimiento de la relevancia clínica de estos pequeños depósitos de células malignas es muy incompleto.
El nuevo sistema de estadificación asigna un límite inferior en tamaño para la categoría "micrometástasis", que ahora se definen como lesiones de más de 0.2 mm y no más de 2.0 mm de diámetro.
Categorías para "ganglio centinela" y compromiso ganglionar detectado por técnicas especiales
Las categorías "p" (por estadificación patológica) incluyen subgrupos:
Para pN0:
- (i -): sin metástasis ganglionares histológicas; inmunomarcación negativa.
- (i +): sin metástasis ganglionares histológicas; inmunomarcación positiva; ningún acúmulo celular mayor de 0.2 mm de diámetro.
- (mol - ): sin metástasis ganglionares histológicas; estudio molecular negativo por PCR
- (mol +): idem, pero con estudio molecular positivo por PCR.
Para pN1:
- N1 mi: micrometástasis (> 0.2 mm, pero ninguna mayor de 2.0 mm).
Categorías para compromiso ganglionar histológico
Se subclasifica en función del número de ganglios axilares comprometidos, y del método empleado para establecer tal compromiso.
La subcategoría pN1a: uno a tres ganglios axilares positivos, detectados solamente por ganglio centinela, y clínicamente no aparentes.
En cambio, pN1b: metástasis en ganglios mamarios internos, con enfermedad microscópica, detectada solamente por técnica del ganglio centinela, pero clínicamente no aparente.
Y finalmente, pN1c: Uno a tres ganglios axilares o mamarios internos detectados solamente por técnica del ganglio centinela.
La categoría pN2 se subdivide en:
pN2a: Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares (depósito metastásico > 2.0 mm)
pN2b: Metástasis en ganglios mamarios internos, clínicamente aparente, en ausencia de metástasis axilares.
La categoría pN3 se subdivide en:
pN3a: metástasis en 10 o más ganglios axilares (depósito tumoral > 2.0 mm) o infraclavicular.
p N3b: Metástasis clínicamente aparentes en cadena mamaria interna, en presencia de uno o más ganglios axilares positivos; o en más de tres ganglios axilares y en mamaria interna con detección sólo por técnica del ganglio centinela
pN3c: Metástasis en ganglios supraclaviculares homolaterales.
En otras palabras:
El compromiso ganglionar mamario interno, si es microscópico y detectado solamente por técnica del ganglio centinela, se computa como N1.
Si es macroscópico o visible por imágenes (excepto linfoscintigrafía), y no hay metástasis axilares, es N2.
Si hay metástasis axilares en presencia de compromiso macroscópico mamario interno, es N3.
El compromiso supraclavicular ha sido reclasificado como N3 (en oposición al criterio previo, que hubiese mandado clasificarlo como M1). Este punto refleja la experiencia clínica actual, que muestra la probabilidad de alcanzar prolongada sobrevida con tratamiento agresivo multimodal (quimioterapia, cirugía, radioterapia) en pacientes con metástasis ganglionar supraclavicular (en ausencia de metástasis sistémicas). En consonancia con estos datos, se ha introducido el estadío IIIc para estas pacientes (cualquier T, N3, M0).
Referencias bibliográficas
- Singletary SE et al. Revision of the American Joint Committee on Cancr Staging System for breast cancer. J. Clin. Oncol. 20: 3628-3636; 2002.