Hay una contradicción profunda entre los frecuentes anuncios de extraordinarios avances terapéuticos contra el cáncer, y la dura realidad cotidiana. Las estadísticas de nuestro país, aún con sus limitaciones y sus registros incompletos, dejan en claro que el camino a recorrer es muy largo. Qué sentido tendría, entonces, presentar un panorama de las novedades del reciente congreso de Oncología - para más, realizado en Orlando, Florida, tierra de otros soles y otros recursos? Para qué hablar de nuevas drogas y nuevas tecnologías, cuando por decisión ministerial se permite a obras sociales y empresas de medicina prepaga disminuir la cobertura y las prestaciones en forma generalizada - eso sí, manteniendo los descuentos y/o elevando las cuotas, respectivamente!
No basta con sobrellevar la propia enfermedad, o la de un ser querido, que hay que "pelear contra el sistema" para asegurarse cobertura y atención correctas? Bienvenidos a la Argentina del 2002.
En este marco, comprender cuáles son las opciones, qué se viene, y cómo va adelantando el conocimiento médico no es un lujo. Por el contrario, no podemos darnos el lujo de no comprender en qué mundo estamos, qué nuevas perspectivas se abren, o (en las palabras de Joan Manule Serrat) "de qué va la cosa".
Y no todo termina en medicamentos. Por ejemplo, para quienes tienen cáncer de ovario, un elemento clave - no siempre valorado apropiadamente - es acceder a un equipo quirúrgico calificado, capaz de remover en forma óptima la enfermedad. Eso ya alcanza para hacer un marcado impacto en la sobrevida. Y representa una enseñanza repetida en este último congreso.
En lo referente a medicamentos, el trabajo básico de los científicos en sus laboratorios ha mostrado una variedad de enfoques nuevos, y en este año se han visto algunos frutos en la aplicación clínica. Como se presentara en otros documentos en esta página Web (link a: "Alternativas a la quimioterapia" y "Quimioterapia light: eso es posible?"), se han desarrollado:
Medicamentos que impiden que las señales químicas circulantes en la sangre estimulen el crecimiento del tumor.
Estos medicamentos bloquean el reconocimiento de esas señales, uniéndose a los mismos sitios que sirven para reconocer a aquéllas. Recordemos que varios productos hormonales funcionan de modo similar (por ejemplo, el tamoxifeno, útil en la terapia del cáncer de mama).
Algunos de estos nuevos medicamentos son administrables por vía bucal - una comodidad adicional. Otros son inyectables. Entre estos últimos se encuentran varios anticuerpos monoclonales(1). La ventaja de estos anticuerpos es que atacan específicamente su blanco. La desventaja es que deben ser administrados con suero, en la vena, y que a menudo causan fiebre y escalofríos, particularmente en la primera dosis. En general, estos productos son más activos cuando se los combina con la quimioterapia, aumentando su eficacia, por lo que representan una promesa cumplida a medias: la quimioterapia no va a desaparecer - lamentablemente - de hoy para mañana. Pero vamos en camino.
Medicamentos que bloquean pasos clave de la maquinaria de señales internas de las células malignas. Este grupo es muy heterogéneo, y los resultados dependen de cuán "buen bloqueador" sea el medicamento, así como de cuán crítico para la célula maligna vaya a ser el paso bloqueado.
En esta área, los resultados han sido variables. Hay un grupo de medicamentos que viene dando señales de buena actividad, particularmente en cáncer de mama y de pulmón - con el atractivo de ser administrables por boca. Uno de ellos está próximo a ser aprobado.
Hubo otro grupo de medicamentos en que "todo venía bien", pero los resultados en pacientes no lograron reproducir los alentadores logros en animales de experimentación. Como moraleja: no todo lo que funciona en ratoncitos termina siendo útil para los humanos. A veces hay operaciones de prensa que generan elevadas expectativas, y provocan frustración. Como siempre, consulte a su médico.
Hay mucho énfasis en el desarrollo de productos hormonales bien tolerados, y más activos que los de hace unos años. La mayoría son de administración por boca, en tanto que con los productos hormonales inyectables, se está logrando reducir el número de inyecciones anuales - en el caso del cáncer de próstata, hay un producto que sólo necesita ser administrado bajo la piel una vez al año.
En cáncer de mama, algunos de los nuevos medicamentos hormonales han mostrado resultados superiores al tamoxifeno, o son activos aún si éste fallara - lo que no quiere decir que quienes están recibiendo tamoxifeno deban suspenderlo y reclamar "el producto nuevo". Como sucede muchas veces en Medicina, lo importante es discernir para quién es mejor cada cosa. Se atribuye a Hipócrates una frase que subrayaba que "cualquiera" puede prescribir medicamentos, "pero sólo el médico sabe para quién, cuánto y cómo".
Este es el punto: en momentos en que hay disponible una gran cantidad de información general, rápidamente cambiante, es su médico quien puede "destilar" esa masa de datos y hacer una recomendación individualizada para su paciente.
El desarrollo de las nuevas quimioterapias también se orienta hacia productos más tolerables ("quimioterapia light", diríamos), manteniendo su actividad. Si bien no ha aparecido un producto nuevo este año, se han presentado diversos trabajos (en cáncer de mama, pulmón y particularmente en cáncer de ovario) que reafirman el valor de esquemas de quimioterapia "light", de modesta toxicidad.
Cambios de enfoque: con la quimioterapia ha sucedido que en los últimos diez años ha ido disminuyendo el rol de las altas dosis (con los consiguientes trasplantes de médula ósea), dado que los resultados en algunas enfermedades (por ejemplo, cáncer de mama) no han sido superiores a los logrados con las dosis estándar de quimioterapia. Aún más, el péndulo del pensamiento médico se ha movido, y hay investigadores que están explorando formas de administrar quimioterapia en forma prolongada, en dosis bajas.
Dónde está lo mejor? Hay que ir desentrañándolo, probando y probando. De allí el importante rol de las investigaciones clínicas, en pacientes que acepten participar, comprendiendo los pro y contra. Los avances que disfrutamos hoy se deben en parte al coraje de muchos hombres, mujeres y niños que aceptaron participar en estudios de investigación. Es cierto que en la historia de la Medicina ha habido situaciones en que los pacientes fueron manipulados, o se los expuso a riesgos innecesarios - por no hablar de casos más graves. Basta con leer los diarios y ver la TV. Sin embargo, si la sociedad decide participar en los comités de evaluación, involucrarse en el control y garantizar la mejor ciencia y la mayor transparencia, esta situación va a mejorar mucho, y rápido.
Hubo sorpresas desagradables? Sí, desafortunadamente. Algunas combinaciones de quimioterapia y productos nuevos resultaron demasiado tóxicas. Algunas drogas ya establecidas, usadas de un modo novedoso o en combinación, trajeron aparejados serios problemas. A veces, hay ideas o conceptos que prenden en el imaginario colectivo (médico y no-médico), y son declaradas "ganadoras" antes de tiempo. Así llegan las desilusiones: porque alguien se ilusionó prematuramente. El enfoque profesional es diferente: plantea hipótesis, pone a prueba sus conceptos, verifica, testea. (Independientemente de que desee siempre lograr lo mejor, por supuesto).
Cuál es el paso siguiente? Lo siguiente es diseminar la información más relevante de este y otros congresos, de modo que todos los colegas tengan acceso a ella y puedan ofrecer lo mejor a cada uno de sus pacientes. Aquí surge una dificultad concreta, ya que pocos oncólogos pudieron estar presentes en el congreso de Orlando. Nuestro Equipo Interdisciplinario de Oncología se halla abocado a diseminar esta información, junto con comentarios explicativos y un análisis crítico, mediante correo electrónico.
Buenos Aires, junio 12 de 2002
Los anticuerpos monoclonales son un tipo especial de "defensas", producidas por un organismo puesto en presencia de una sustancia extraña. En general, se aísla primero una sustancia química presente en la células malignas, se la administra a un animal de experimentación, y los anticuerpos que éste produce se recolectan y purifican. Modernamente, mediante técnicas de laboratorio es posible desarrollar anticuerpos muy exquisitamente selectivos, dirigidos contra una molécula o un sector de la misma. Aún más, como con un automóvil en el taller, es posible reemplazar algunos sectores de la estructura del anticuerpo, para que el producto resulte mejor tolerado y más activo.