Manejo médico de la obesidad en pacientes con cáncer de mama

Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar

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        El peso corporal está fuertemente asociado con el resultado clínico en mujeres con cáncer de mama. Las pacientes obesas o en sobrepeso, y también las que ganan peso luego del diagnóstico de cáncer de mama se exponen a un mayor riesgo de presentar complicaciones, así como a mayores probabilidades de recaída o evolución desfavorable, comparadas con las pacientes no excedidas en peso corporal.

        Los mecanismos biológicos responsables de este fenómeno se basan en que la obesidad se asocia con un perfil hormonal que favorece el crecimiento tumoral.

        Sin embargo, los estudios clínicos sobre este tema son limitados. La mayor parte de la información proviene de trabajos de observación, útiles para llamar la atención sobre asociaciones entre variables (por ej, entre obesidad y riesgo de recaídas, complicaciones o muerte por cáncer de mama), pero que no pueden establecer una relación causal. También resultan escasos los estudios orientados a establecer un enfoque óptimo para lograr el descenso de peso de estas pacientes.

        En este contexto, resulta muy útil e informativa la revisión publicada en Febrero 2002 por Chlebowski, Aiello y McTiernan(1). Los autores revisaron bases de datos disponibles electrónicamente (MEDLINE, Cancer Lit, PubMed y otras - de las cuales, dos se hallan disponibles en forma gratuita en la sección Links Amigos de esta misma página Web) y analizaron detalladamente la información de 159 trabajos originales sobre el tema. Un resumen de los resultados hallados se presenta a continuación:

• Obesidad al momento del diagnóstico de cáncer de mama
      El peso corporal incrementado (o el exceso de índice de masa corporal, IMC = peso en kg / talla en metros, elevada al cuadrado) ejerce una influencia negativa sobre el pronóstico, en pacientes con enfermedad precoz. El riesgo de recaída aumenta en 70-90% respecto de las pacientes no obesas, y el exceso de riesgo de muerte se incrementa por un factor de 1.9 (un 90% más que en las pacientes no obesas). Estas asociaciones - cuyos mecanismos son probablemente múltiples - son consistentes en los estudios clínicos publicados.
  
      Como orientación, se considera normal un IMC entre 18.5 y 24.9; sobrepeso cuando el valor se halla entre 25.0 y 29.9, y obesidad, a partir de 20.0. Se denomina obesidad extrema a los valores de IMC superiores a 40.
  
  
• Incremento de peso luego del diagnóstico de cáncer de mama
      Esta situación es de observación frecuente en el seguimiento de pacientes que han completado su tratamiento inicial por cáncer de mama. El desarrollo de la menopausia y el uso de quimioterapia adyuvante (post-operatoria) se asocian con mayor probabilidad de incremento de peso. Los factores involucrados no han sido bien esclarecidos, y algunas de las explicaciones simplistas - tales como un incremento de la ingesta de nutrientes - resultan insuficientes. Se ha detectado la presencia de otros factores, tales como menor actividad física y una reducida tasa metabólica. Los aspectos conductuales (actitudes y hábitos particulares respecto de la alimentación, depresión y otros) recién están comenzando a ser analizados formalmente.
      Diversos estudios observacionales hicieron notar que el riesgo de recaída es mayor cuanto mayor es el incremento de peso corporal.
      Una pregunta habitual en pacientes que reciben tamoxifeno en forma adyuvante es si este fármaco podría ser el (principal) responsable del aumento de peso. Las observaciones publicadas no avalan esta hipótesis, y señalan que, entre las medicaciones habitualmente administradas, el esquema de quimioterapia CMF se asocia con mayor aumento de peso(2) (2-4 kg), seguido por los esquemas que contienen antraciclinas (doxorrubicina o Adriamicina, o bien epirubicina).
  
  
• Obesidad y desarrollo de enfermedades asociadas
      Los problemas que se asocian con frecuencia a la obesidad tienen un impacto muy desfavorable sobre las pacientes con cáncer de mama:
• Mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas: edema del brazo, retraso en la cicatrización de heridas, o infección de las mismas.
• Mayor riesgo de desarrollar carcinoma de endometrio
• Mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y trastornos metabólicos

        Sin duda, estas complicaciones deterioran marcadamente la calidad de vida de las pacientes y su capacidad funcional. Pocos trabajos han explorado la influencia (o asociación) de la obesidad con trastornos vinculados a la imagen corporal, autoestima y depresión en estas pacientes.

Intentos de ofrecer una explicación biológica o mecanicista: obesidad, hormonas y cáncer de mama

        Lo justo sería expresar que el tema no ha sido completamente esclarecido. Sin embargo, diversos estudios han hallado modificaciones en el perfil hormonal de las pacientes con cáncer de mama y obesidad, que interpretadas en base al conocimiento biológico actual parecen consistentes : la mayor parte de esas modificaciones impresionan como favorables al crecimiento tumoral. Entre ellas, se cuentan:

• mayores niveles de hormonas sexuales en su forma libre (no ligada a las proteínas transportadoras del plasma).
• mayores concentraciones de hormonas que funcionan como "factores de crecimiento" (IGF-1, por ejemplo).

        Otros aspectos importantes, al menos desde lo teórico, incluyen el posible rol del tejido adiposo como sitio de interconversión de hormonas esteroides sexuales (mecanismos conocidos con el nombre de "aromatización periférica de esteroides"). Por estos mecanismos, algunos esteroides de origen suprarrenal podrían ser reconvertidos a estrógenos, los cuales promoverían el desarrollo tumoral.

Intervenciones posibles
        En realidad, hay poca evidencia "dura" en el sentido opuesto a lo ya presentado: ensayos que muestren que la reducción de peso efectivamente prolongue la sobrevida y disminuya el riesgo de recaída en mujeres con cáncer de mama. Esto se debe primariamente a que tales ensayos son difíciles y laboriosos de realizar. Ello no es obstáculo para formular recomendaciones tentativas, basadas en la interpretación biológica y en el sentido común médico: si la obesidad es nociva en estas pacientes, entonces, combatámosla. El tema ha sido tratado en otros artículos en esta misma sección (Nutrición) de la página http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com

• Modificación del estilo de vida: ejercicio y dieta.
  Nunca es fácil; requiere esfuerzo sostenido. Un cambio en el estilo de vida sedentario tan frecuente en la sociedad, puede tener efectos muy beneficiosos. Se ha documentado un nivel menor de estrógenos circulantes en mujeres que realizan ejercicio regular - si bien estos datos provienen de mujeres post-menopáusicas no afectadas por cáncer de mama, y por tanto, hay una extrapolación. Hacen falta estudios controlados sobre este tema, en pacientes.
  
  
• La reducción en la ingesta de grasa tiene efectos beneficiosos bien documentados sobre el perfil de lípidos (salud cardiovascular), el peso corporal, y el patrón de hormonas circulantes: decrece el tenor de estrógenos, andrógenos e insulina. Un beneficio adicional es la reducción en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus.

        Una posibilidad es tomar como guía las recomendaciones de los Institutos Nacionales de la Salud de los EEUU(3). Si bien han sido desarrolladas para la población general, con el objetivo de alcanzar un peso corporal deseable o saludable, estas recomendaciones tienen aval científico y son una aproximación razonable.

        Sin duda que las intervenciones deben ser supervisadas por los expertos en el tema; idealmentee, integrados al equipo médico tratante - como es de práctica en nuestro equipo interdisciplinario.

        Un número limitado de ensayos clínicos publicados a la fecha muestra que programas graduados y supervisados de ejercicio estructurado tienen un impacto favorable en diversos indicadores de salud y bienestar físico y psíquico en pacientes con cáncer de mama. En cuanto a los estudios sobre dieta, o dieta + ejercicio, se han logrado reducciones de peso corporal en el rango de 2-6 kg, mantenidas en un seguimiento a 1 año. Faltan estudios a más largo plazo para evaluar un potencial efecto sobre el curso de la enfermedad.

        Por el momento, la reducción de peso corporal a niveles considerados "saludables" parece un objetivo razonable en base a evidencia indirecta (la obesidad es nociva) y a interpretaciones o inferencias biológicas. Tomando en cuenta solamente los beneficios documentados en la población general, habría suficiente incentivo racional para recomendar intervenciones como las arriba indicadas.

        Evitar el incremento de peso, aumentar la actividad física, y seguir una dieta reducida en grasas y en alimentos de alta densidad calórica tiene sentido, absolutamente.

        Consulte siempre a su médico.


Buenos Aires, abril de 2002.



Bibliografía

1. Chlebowski RT, Aiello E, McTiernan A. Weight loss in breast cancer patient management. J. Clin. Oncol. 20: 1128-1143; 2002.
2. Shepherd L, et al. Weight gain during adjuvant therapy in high risk pre/perimenopausal breast cancer patients: Analysis of a National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC CTG) phase III study. Proc.ASCO 20: 36 a; 2001 (abstr 140).
3. National Institutes of Health. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/practgde.htm