Pap
Costo-efectividad del test de Papanicolaou : comparación según sistemática utilizada

Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar



        El objetivo de la búsqueda sistemática (screening o tamizaje) del cáncer de cuello uterino con el test Pap (Papanicolaou) es detectar cánceres en etapa pre-invasiva, de modo de evitar la muerte por esta enfermedad maligna. Amplia evidencia indica que el screening con el Pap reduce la mortalidad por cáncer de cuello uterino. Las recomendaciones para tales programas de búsqueda sistemática en Europa y Norteamérica forman parte de políticas oficiales de salud. Un problema es que las normas varían enormemente de país en país. Por ejemplo, en Holanda y Finlandia, el número recomendado de Paps oficialmente (como búsqueda rutinaria) es de siete - a lo largo de toda la vida de una mujer. En contraste, en Alemania y Australia, el número de tests recomendado es más de 25. Tampoco hay consenso sobre el intervalo óptimo entre tests: cada cinco años en Gran Bretaña, Holanda y Finlandia; cada 2 en Australia y cada año en Alemania. Para mayor contraste, en Holanda se recomienda el Pap a mujeres entre 30 y 60 años de edad, en tanto que en Australia, se lo recomienda entre las edades de 18 y 70.

        Estas diferencias tienen un fuerte impacto sobre la costo-efectividad del test. Si la idea es identificar las políticas de screening que permiten ganar más años de vida con el menor costo, es necesario establecer una metodología de estudio sólida. Un grupo universitario holandés (1) evaluó 15 políticas nacionales de screening con Pap mediante un modelo de simulación basado en computadora. Teniendo en cuenta que la simulación incorporó datos epidemiológicos de países desarrollados, se calculó que, de eliminarse completamente la mortalidad por cáncer de cuello uterino, el incremento promedio en expectativa de vida sería de 46 días para la población femenina. En otras palabras, hay otras causas mucho más importantes de mortalidad en las poblaciones consideradas. El cálculo de costos "por año de vida ganado" fluctuó entre U$S 6.700 y 23.900, según se recomendase el intervalo mayor o menor entre tests, respectivamente. En otras palabras, las opciones a manejar cuidadosamente para mejorar la costo-eficiencia de los programas incluiría - según este ejercicio de simulación - la posibilidad de iniciar el screening más tardíamente, extender el intervalo entre tests normales, o reducir el número total de tests recomendados.

        Qué es lo que el estudio analizado NO indica? No puede - ni debe - arribar a una conclusión firme, ya que se trata de una simulación matemática. Sin embargo, sí provee una herramienta para estimar los factores que pesan más en el costo; en este caso, el número total de Paps recomendados/ofrecidos en la vida.

        Otra forma de interpretar estos datos es que la salud pública es un tema demasiado delicado para dejarlo en manos de individuos que no ven pacientes rutinariamente (o no lo hacen desde su último examen en la Facultad), o que no son idóneos en áreas de la Medicina asistencial. En el caso del cáncer de cuello uterino - respetuosamente expresado - parece que el inicio de tests rutinarios a los 18 años y el intervalo anual serían medidas relativamente excesivas. Conociendo la biología e historia natural de esta enfermedad, queda claro que en general, toma largos años la progresión hacia el cáncer invasor, por lo que la "ventana de intervención" es amplia.

        "No hay enfermedades, sino enfermos", y "cada persona es un mundo", se objetará. Y con toda razón. Pero en términos de brindar una recomendación nacional, la idea es proveer la mejor salud posible con los recursos disponibles. El concepto de que "hay mucho tiempo" vale en líneas generales, y particularmente para quienes tienen uno o varios Paps "normales". Otra cosa es quien exhibe anomalías persistentes - ya no se trata de screening, sino del cuidado de una paciente individual: son otras pautas.

        Habiendo hecho referencia a los "recursos disponibles", es bueno aclarar que quien comenta este artículo no desea avalar de ningún modo las políticas de "ajuste" (apropiación ilegal de dineros públicos con otro nombre, para entregar a los amos de siempre. Cuando se menciona "recursos disponibles", se quiere indicar los recursos que deberían estar disponibles - si no se robara en escala tan descomunal, desde el poder, y a la vista de todos.

Y... su pareja?
        Otro tema importante - no cubierto por el artìculo comentado - es la responsabilidad médica de educar a las pacientes. Siendo el cáncer cervical una variante sofisticada de "neoplasia de transmisión sexual" (debido al rol del virus HPV - en especial, los tipos 16 y 18), qué debemos explicar a nuestras pacientes? Qué medidas de protección deberían tomar? Qué acciones deberían ser emprendidas para garantizar que si - hipotéticamente - fueron contagiadas con HPV 16 o 18 por su pareja, se cortara la cadena de transmisión? Qué acciones preventivas debería tomar la pareja de la paciente?
        En esta área, la mayoría de los médicos cumple muy subóptimamente con su rol ilustrador. Y pierde una oportunidad clave de prevención.

        Hable con su médico al respecto.


Buenos Aires, marzo de 2002


Bibliografía

  1. van den Akker ME et al. Cost-effectiveness of cervical cancer screening: comparison of screening policies. J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 193-204.