Segunda línea de quimioterapia en cáncer de ovario: identificación de subgrupos de relevancia clínica.

Escribe: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar




        La primera línea de tratamiento en cáncer epitelial de ovario avanzado incluye:

        Este tratamiento combinado, quirúrgico y quimioterápico, si bien se acompaña de 50-80% de respuestas objetivas y 20-40% de respuestas completas patológicas (documentadas por re-exploración quirúrgica y toma de biopsias), todavía se asocia con un porcentaje importante de recaídas, lo que hace necesario desarrollar estrategias de tratamiento de "segunda línea".

        La disponibilidad de nuevas drogas activas en cáncer de ovario, y el que algunas de éstas hayan obtenido aprobación regulatoria inicial (por la FDA) para la segunda línea de tratamiento, llevó a la reflexión sobre los factores que impactan en los resultados del tratamiento de la enfermedad recaída o refractaria. Los resultados de esta segunda línea de tratamiento quimioterápico se ven fuertemente influidos por la calidad de la respuesta al tratamiento previo - en parte, como indicador del "genio" o agresividad de la enfermedad que se está tratando.

        A fin de establecer el tratamiento óptimo para la enfermedad recaída (terapia de segunda línea), es crítico establecer categorías de diferente valor pronóstico - en lo posible, fácilmente identificables con criterios clínicos - validadas en ensayos controlados.

        La contribución más significativa en este sentido es la efectuada por el grupo del Dr. Maurie Markmann, de la Cleveland Clinic (Ohio, EEUU) (1). En base a la observación clínica, y a través de una serie de publicaciones, este grupo identifica subgrupos, en función de la respuesta a la primera línea de quimioterapia estándar. Una versión anotada y simplificada de esta clasificación:


        Identificar pacientes con enfermedad quimio-sensible es importante, ya que este subgrupo tiene más elevadas probabilidades de obtener una segunda respuesta completa con un tratamiento apropiado (nueva citorreducción, si es factible, y una segunda línea de quimioterapia), que en muchos casos podría ser similar a la primera línea recibida - si no hubiese toxicidad acumulativa limitante, y si el "performance status" de la paciente fuese bueno (0 a 2 en el puntaje del grupo cooperativo ECOG).

        Un inconveniente general con este intento clasificatorio - basado en la aguda observación clínica, y con elementos disponibles para cualquier oncólogo - es que fue desarrollándose simultáneamente con cambios muy profundos en el tratamiento de primera línea del cáncer de ovario: la publicación inicial data de 1992, el año en que el paclitaxel fue aprobado por la FDA para la segunda línea de quimioterapia, y mucho antes que se publicaran los datos del ensayo GOG-111, que estableciera la combinación paclitaxel-cisplatino como estándar para la primera línea. Por estos motivos, la nomenclatura incluye expresiones tales como "platino-sensible" y "platino-resistente", que podrían llevar a confusión (ya que el estándar es paclitaxel + platino).

        Otro punto no menor es cómo computar mejor la duración de respuesta: como tal, o como "intervalo libre de tratamiento"? Este último parece un criterio que conlleva mayor relevancia para la paciente, ya que es resbaladizo argumentar sobre el valor de un tiempo de respuesta que transcurrió mientras se recibía una quimioterapia intensa. No es la misma calidad de vida, sin duda.

        Qué importancia tiene esta disquisición a la hora de valorar nuevos tratamientos de segunda línea? Mucha. La evaluación de nuevas drogas (y a futuro, nuevas terapias moleculares) en segunda línea, en ensayos de fase II con relativamente pocas pacientes, hará lucir tanto mejor al fármao en cuestión cuantas más pacientes con enfermedad sensible sean incluidas. Por eso es importante discernir en qué categorías se hallan las pacientes incluidas en el ensayo. Y a los fines del diseño de un ensayo clínico, es importante tomar una decisión sobre el subgrupo que se desea estudiar - y mantener homogéneo el grupo a tratar. Para reforzar este punto, cabe recordar que de las tres drogas aprobadas por FDA en segunda línea de cáncer de ovario, dos accedieron al registro (aprobación) con solamente ensayos de fase II.

        En otras palabras, esta reflexión nos invita a leer con otros ojos los ensayos en fase II para la segunda línea en cáncer de ovario. Hay muchas nuevas drogas activas - afortunadamente, y la decisión debería ser individualizada. Si la expectativa de beneficio fuese aproximadamente similar dentro del "menú" de opciones disponibles, entonces habrá otros aspectos (conveniencia para la paciente, perfil de efectos adversos, compatibilidad con el estilo de vida, costos directos e indirectos para la paciente) que adquirirán gran relevancia.


Buenos Aires, agosto de 2001.



Referencias bibliográficas

  1. Markman M., Hoskins W. J. Clin. Oncol. 10: 513-414, 1992.