Parte 2
Escribe: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar
Si bien la mayoría de los pacientes con cáncer de vejiga se presentan con enfermedad superficial, 20 a 40% desarrollan enfermedad invasiva o acuden a la consulta en esta etapa.
La mayor parte de los tumores transicionales de vejiga invasivos son de alto grado. Estos tumores se originan en el revestimiento interno de la vejiga (llamado mucosa) e invaden secuencialmente los tejidos ubicados por debajo, llegando en algún momento a comprometer la grasa que rodea a la vejiga, y otros órganos vecinos. A medida que ocurre esta progresión, aumenta la probabilidad de hallar células malignas infiltrando los ganglios, y desde allí, enviando células a la circulación general, originando metástasis.
El cáncer de vejiga es una enfermedad delicada, que amenaza la vida y la calidad de vida. Es muy riesgoso dejar la enfermedad sin tratamiento, por cualquier motivo que sea. Por favor, converse con su médico.
Los objetivos del tratamiento de pacientes con cáncer de vejiga que invade el músculo de la misma incluyen:
Lograr sobrevida a largo plazo.
Prevenir la recaída local - en la pelvis- y a distancia (metástasis).
Asegurar una muy buena calidad de vida.
Diversos estudios muestran que la determinación de la extensión de la enfermedad, mediante biopsias y otros estudios, es importante para estimar el pronóstico y seleccionar el tratamiento.
Comentarios generales sobre las opciones de tratamiento
correspondientes a etapas seleccionadas de la enfermedad.
Nota: Estos comentarios se brindan a título de orientación, como una contribución educativa. Son incompletos. Ayudan a pensar, y a organizarse para conversar con su médico, pero nunca reemplazan a la consulta médica. Vea a su médico!.
Enfermedad superficial
La enfermedad superficial tiene como tratamiento inicial una remoción completa de todo el tejido visible, mediante cistoscopía - llamada resección trans-uretral o RTU. El problema es que la mayoría de los pacientes desarrollará nuevos tumores con el tiempo, y que un 30% tendrá tumores en una etapa más avanzada ( más invasores o con más profunda penetración). Es por este motivo que se requiere una actitud vigilante, con repetidas cistoscopías y RTUs cada 3-6 meses, por los primeros 5 años de seguimiento.
Para los tumores más superficiales, no invasivos, y de bajo grado (aspecto microscópico menos maligno), la RTU es generalmente suficiente.
La terapia intravesical (administrar un medicamento por sonda en la vejiga) es un complemento, y su empleo se decide en función de diversos factores. En especial, se la recomienda para tumores de alto grado aunque sean no invasivos, y para los tumores "in situ" (con aspecto microscópico maligno, pero aún sin invasión), y para los que invaden el tejido inmediatamente por debajo del revestimiento vesical, pero no llegan al músculo de la vejiga. También, cuando un paciente muestra una tendencia a desarrollar nuevas lesiones en la vejiga (digamos, cada pocos meses), o si presenta múltiples tumores.
Si bien la idea es destruir los "nidos" de células tumorales por una acción directa, se considera que también contribuye una reacción inflamatoria al medicamento administrado dentro de la vejiga. Todos estos tratamientos causan irritación de la vejiga. El tratamiento con BCG es superior, pero no es para todos (consulte a su médico). Entre las ventajas de la BCG: ha sido empleada extensamente para esta indicación en Europa y EEUU, y ha resultado más útil que muchos otros productos más costosos y más publicitados. Es el tratamiento estándar.
Todo tratamiento tiene sus problemas. Lo más común es la irritación de la vejiga. Como la BCG es un concentrado de un germen -atenuado- puede provocar una reacción infecciosa/inflamatoria general; claro está, en un pequeño porcentaje de los pacientes. BCG fue superior a los agentes quimioterápicos: mitomicina C, doxorubicina y tiotepa.
Las cistoscopías de control proveen información sobre la respuesta a la BCG intravesical.
Los pacientes que no obtienen control o presentan reaparición de tumores luego de unos ciclos de BCG, tienen que considerar otras opciones - entre ellas, la cirugía. Algunos expertos recomiendan cirugía (remoción de la vejiga y re-conexión interna de los conductos por donde fluye la orina, formando una nueva vejiga con tejidos propios del paciente) si los tumores reaparecen a pesar de la terapia con BCG.
Es importante recordar que puede haber recaídas en sitios no bien alcanzados por la BCG. Esto se explica por la doctrina de "territorios inquietos", es decir, expuestos ampliamente a agentes cancerígenos (derivados de anilinas, productos del humo del tabaco concentrados excretados en la orina). En pacientes con tumores multifocales, el riesgo de desarrollar tumor en el uréter (tubo elástico-muscular que lleva la orina del riñón a la vejiga) es de 15% en 5 años, y de 33% en 15 años. Si la citología de orina es positiva, y en la vejiga no se ve nada : hay que examinar los uréteres! Que de todos modos, deben chequearse en cada cistoscopía. Ocasionalmente, también la uretra prostática puede desarrollar estos tumores.
A lo largo de todo este tiempo, es imprescindible asegurarse que no ha habido invasión tumoral del músculo propio de la vejiga. Si esto ha sucedido, ya no estamos para "lavaditos", y habrá que tomar otras medidas.