Importantes novedades sobre el tratamiento adyuvante (post-operatorio):

Qué nos dice la Reunión de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU.

Escribe: Dr. Pedro M. Politi, oncólogo clínico

Nota: El presente comentario se escribe con la intención de brindar una información general de divulgación y actualización, comentada y digerida, de un contenido médico ampliamente disponible en su versión original en Internet. De ningún modo puede utilizarse o interpretarse como una recomendación de tratamiento para una paciente individual. El autor no se hace responsable por el uso indebido del contenido de este artículo. En otras palabras: Ud. lo sabe: si necesita consejo médico, no hay otra forma que recurrir a su médico. Es su médico quien conoce su situación, y qué es lo recomendable para Ud. No se confunda. Hable con su médico.  Gracias.

 El tratamiento del cáncer de mama es diferente según la extensión de la enfermedad. Cuando se la toma tempranamente, las posibilidades de curación son elevadas. Existe, sin embargo, la posibilidad de que haya células de cáncer de mama ocultas en el cuerpo, no detectables con la mejor tecnología disponible. Se considera que es necesario atacar estas células (que uno no puede “ver”, pero que estadísticamente hablando, tienen alta posibilidad de estar presentes “en algún lugar” del cuerpo). Por qué no son detectables? Se sabe que un nódulo de 1 cm de diámetro contiene aproximadamene mil millones de células. O sea que la tecnología actual no detecta acúmulos de, al menos, varios centenares de millones de células, y que los estudios de rutina sean normales tiene un valor relativo.

 El tratamiento estándar del cáncer de mama detectado tempranamente es la cirugía. En general, es posible remover sólo un sector o un área de la mama (“cirugía conservadora”).

 A posteriori de la cirugía, suelen administrarse otros tratamientos, llamados “adyuvantes”, en el sentido de “complementarios”, con el objetivo de aumentar las posibilidades de curación.

A fin de tratar el resto del tejido mamario, se administra radiación, luego de la cirugía.

A fin de atacar las células que, estadísticamente hablando, sabemos que pueden estar presentes en el cuerpo, es necesario administrar medicamentos que, por tanto, afectarán a todo el organismo, y reciben el nombre de “sistémicas”, por oposición a los tratamientos “locales” (cirugía, radioterapia). 

 Las terapias adyuvantes sistémicas han demostrado aumentar la probabilidad de sobrevida a largo plazo de la mujer con cáncer de mama. Incluyen quimioterapia (drogas anticáncer) y terapia hormonal.

 Esta Conferencia de Consenso es muy importante, ya que, a pedido de instituciones públicas de investigación médica de EEUU, reunió un Panel de expertos, y una variada audiencia de profesionales de la salud, pacientes y público en general. El Panel analizó una serie de preguntas, objeto de la reunión:

1. Qué factores debieran ser utilizados para seleccionar terapia adyuvante sistémica?

2. Para qué pacientes debiera recomendarse terapia adyuvante hormonal?

3. Para qué pacientes debiera recomendarse quimioterapia adyuvante? Qué agentes deberían utilizarse, y en qué dosis y esquema?

4. Para qué pacientes debería recomendarse radioterapia post-mastectomía?

5. Cómo se ponderan los efectos adversos y los temas de calidad de vida en la toma de decisión individual sobre terapia adyuvante?

6. Cuáles son las nuevas direcciones de investigación prometedoras sobre la terapia adyuvante?

El texto completo, traducido y anotado, de la declaración final del Panel puede leerse en una sección especial de esta Página.

En este artículo se ofrece un resumen y comentario, utilizando en lo posible expresiones no-técnicas, o aclarándolas.

A qué conclusiones arribó el Panel?

• Recordó que la mortalidad por cáncer de mama está disminuyendo en los EEUU. Esto se debe en parte a la detección precoz, y a los progresos en el tratamiento, incluido el tratamiento adyuvante.

• Enumeró una serie de factores, fácilmente disponibles, que ayudan a estimar un pronóstico, basados en la edad de la paciente, y las características del tumor (tamaño, tipo y aspecto microscópico – que surge del informe del patólogo- , estudios especiales de receptores, y compromiso tumoral - o no- de los ganglios de la axila.

• Asimismo, estos factores colaboran en la selección de un tratamiento. Por ejemplo, las pacientes con tumores que expresen receptores para la hormonas femeninas (estrógeno) se beneficiarán recibiendo el medicamento tamoxifeno en comprimidos. En otras palabras, algunos de estos factores ayudan a predecir qué pacientes tendrán mejor resultado con un tratamiento, y por lo tanto, van en el sentido de individualizar el tratamiento.

• El Panel reafirmó que a casi toda mujer con cáncer de mama, y con receptores hormonales positivos, debería ofrecérsele el tratamiento post-operatorio con tamoxifeno por cinco años, ya que aumenta significativamente la sobrevida y disminuye las recaidas. Independientemente de la edad, de si menstrúa o no, y de si tiene ganglios comprometidos en la axila o no. Esta decisión también es independiente de si la mujer tuvo una mastectomía (remoción de toda la mama afectada) o una cirugía de menor extensión. También debería ofrecerse tamoxifeno a quienes tienen receptores positivos y reciben quimioterapia (el tamoxifeno ayuda adicionalmente).

• Por el contrario, las mujeres cuyo tumor tiene receptores hormonales negativos, no deberían recibir tamoxifeno: no brinda beneficios, y sólo quedarían los efectos adversos.

• El Panel recordó que los beneficios del tamoxifeno “ampliamente superan” los riesgos de su uso en las pacientes con tumores cuyos receptores son positivos.

• Entonces, en principio, no se recomendaría tamoxifeno si...

• Los receptores hormonales son negativos

• La paciente tuvo trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar

Respecto de la quimioterapia, el Panel indicó que...

“Debido a que la poli-quimioterapia adyuvante mejora la sobrevida, debería recomendarse a la mayoría de mujeres con cáncer de mama localizado, independientemente del status ganglionar, menopáusico o de receptor hormonal”.

Quedarían excluidas de esta recomendación general de quimioterapia:

• Las pacientes de más de 70 años, debido a que hay poca experiencia con pacientes de esta edad, y es difícil hacer una recomendación con la evidencia disponible. En estos casos, se dejó librado al prudente juicio del médico y a la decisión alcanzada por consenso entre el médico y la paciente.

• Las pacientes con tumores menores que 1 cm de diámetro.Se considera que – en general – el riesgo de recaída y metástasis es bajo en este grupo de pacientes.

• Las pacientes con tipos histológicos (diagnóstico del patólogo) de lenta y favorable evolución (tipo mucinoso o criboso) con ganglios negativos.

Respecto de qué tipo de quimioterapia utilizar, hubo tres preguntas importantes

1. Con antraciclinas (Adriamicina y similares)? Sí

Estos tratamientos se usan desde hace varias décadas. Son muy efectivos, pero también tóxicos. El Panel consideró que son superiores.

 “La inclusión de antraciclinas en los regímenes de quimioterapia adyuvante produce un pequeño, pero estadísticamente significativo incremento en la sobrevida, respecto de los esquemas sin antraciclinas”

El Panel dio lugar a excepciones, en función de la pequeña magnitud de la ventaja que brindan las antraciclinas: en promedio, 3% más de posibilidad de sobrevida a largo plazo, contra una toxicidad aguda más importante. Este cuidadoso balance de riesgos y beneficios debe ser realizado en forma individualizada, entre el médico y la paciente, llegando a un consenso, pero comprendiendo bien lo que está en juego.

2. Con alguna de las nuevas drogas? (docetaxel -Taxotere, o bien paclitaxel –Taxol)? No.

El Panel concluyó que , hasta el momento, no se justifica su uso en el tratamiento adyuvante estándar. Debería reservarse para proyectos de investigación, cuidadosamente diseñados y controlados.

3. Trasplante de médula ósea? No.

Las mujeres que tienen muchos ganglios comprometidos por tumor tienen mayor riesgo de recaída y de mala evolución. Durante varios años se pensó que el uso de dosis mucho más altas de quimioterapia (que necesitaran un soporte con células de la médula ósea para poder sobrevivir al tratamiento) podría ser mejor que la quimioterapia en dosis convencionales. El Panel, revisando la evidencia disponible, concluyó que hasta el momento, este tratamiento está en etapa estrictamente experimental. Cabe aclarar que algunos de los estudios de investigación ya completados mostraron que el uso de altas dosis no era superior a la quimioterapia convencional.

 Respecto de la radioterapia post-operatoria:

•   Parte del tratamiento estándar, luego de la cirugía mamaria que remueve un sector (no la totalidad de la mama). El objetivo es disminuir el riesgo de recaída en el tejido mamario remanente.

•   Luego de la mastectomía, si el tumor era grande, o si hubo cuatro o más ganglios en la axila, comprometidos por tumor.

 Respecto de cómo se llega a la toma de decisión sobre qué tratamiento seguir, el Panel tuvo una recomendación muy humana: En palabras más formales, el Panel reconoció que son tantos los temas, tantas las preguntas, y cada paciente “es un mundo” , de modo que recomendó una evaluación individualizada, con una franca conversación e intercambio de ideas entre el médico y la paciente. No es correcto aplicar una receta uniforme. Nos enseñan en la Facultad ( y cuando llegamos a enseñar en ella, repetimos): “no hay enfermedades, sino enfermos”. Cada persona es un universo especial. Por eso, la decisión debe tener en cuenta los riesgos y efectos tóxicos, a corto y largo plazo, la calidad de vida, y la expectativa de cada persona.

Para quienes deseen leer el texto completo, traducido, el acceso está en la portada de esta Página.

Muchas gracias.

Dr. Pedro Politi