Nutrición y Cáncer: Medicina basada en evidencia
El cáncer constituye la segunda causa de muerte en los países desarrollados y por largo tiempo se ha venido sosteniendo que la dieta juega un rol prominente en su etiología. Como resultado de esta premisa se ha desarrollado un importante polo de investigación en en este campo. Se han diseñado a tal efecto distintos estudios para poder generar y comprobar hipótesis creíbles, entre los que se distinguen dos modalidades diferentes:
a- ENSAYOS EPIDEMIOLÓGICOS, DE OBSERVACIÓN.
b- ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS, RANDOMIZADOS.
Tomando en cuenta los hallazgos recolectados por estas dos modalidades de ensayo clínico intentaremos examinar la evidencia disponible sobre la relación entre distintos factores dependientes de la dieta y la génesis de cáncer.
En la última década se han realizado grandes progresos en la identificación de factores ligados a la dieta que modifican el riesgo de cáncer. La variación geográfica en la incidencia de algunas neoplasias,la variación dramática en la incidencia y mortalidad de grupos que migran de areas de alta incidencia a otras de baja incidencia, proveen importante evidencia sobre la relación dieta-cáncer.
El cáncer colorrectal, neoplasia de elevada frecuencia y quizás la más influenciada por factores dietarios, resulta ideal para mostrar y analizar las limitaciones de los estudioss observacionalesy los ensayos intervencionistas, respectivamente.
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
El objetivo de este tipo de ensayos es estudiar la distribución y factores determinantes de enfermedad en las poblaciones humanas. Dentro de este contexto se han realizado varios ensayos para testear hipótesis ligadas a la dieta en la etiología del cáncer.
Se incluyen entonces en este grupo, estudios ecológicos, de migración, retrospectivos tipo caso-control y prospectivos de cohorte.
Los estudios ecológicos correlacionaron incidencia de cáncer y mortalidad con consumo de nutrientes per cápita, en diferentes poblaciones a partir de la base nacional de datos.
El principal problema que presenta este tipo de estudio es que numerosos determinantes potenciales,( diferentes al que se está evaluando en el estudio, como por ejemplo, predisposición genética, otros factores nutricionales, diferentes estilos de vida, factores ambientales, etc.), pueden varias entre áreas de baja y alta tasa de incidencia. Por lo tanto si bien resultan útiles, no son suficientes para establecer conclusiones.
Los estudios de migración, aportaron probablemente la evidencia más poderosa sobre la importancia del factor ambiental versus el genético. En estos estudios poblaciones que migraron entre áreas con diferente tasa de incidencia presentaron a lo largo del tiempo la tasa de incidencia del país que las albergó. Por ejemplo, emigrados de países con baja tasa de incidencia hacia otros con alta incidencia de cancer colorrectal, mostraron riesgo aumentado, similar al de la población del país que los recibió, superando en algunos casos al de su país de origen.La tasa de incidencia alcanza a la del país al que emigraron, en una o dos generaciones. De hecho, los resultados de los estudios de migración sugieren que el cancer colorrectal es particularmente influenciable por factores ambientales.
Los estudios caso-control y los de cohorte constituyen la principal herramienta para el análisis epidemiológico de los datos. La mayor parte de los estudios de migración y correlación epidemiológica provienen de estos diseños.
En los estudios con diseño caso-control, el investigador estudia retrospectivamente la dieta previa,a la que fueron sometidos los casos de cáncer reportados y la compara con la dieta de los casos que no presentaron la patología. Este tipo de diseño es particularmente útil para estudiar patologías infrecuentes, o poblaciones especiales, las cuales habitualmente quedan excluídas en los estudios de cohorte . Uno de los sesgos más importantes que presenta este tipo de ensayo está determinado por las diferencias que suelen existir entre los reportes de la dieta de los casos que presentaron la patología y los datos disponibles sobre la dieta de los controles ( por tratarse de pacientes sanos, generalmente estos últimos no fueron recabados con igual cuidado y resultan insuficientes, o poco comparables con los obtenidos de los casos).
Los estudios de cohorte en cambio estudian la dieta en pacientes libres de cáncer y prospectivamente tratan de correlacionar factores específicos con la aparición de la patología. Como sabemos los estudios prospectivos son considerados más valiosos a la hora de mostrar evidencias y con menor posibilidad de sesgo. La dieta es consignada antes de que se presente la patología ( lo que elimina cualquier diferencia en los reportes), los casos y los controles provienen de la misma población,y además la muestra puede ser tomada del total de la población, o de grupos particulares dentro de la misma. Uno de los principales inconvenientes que presenta este tipo de diseño es la pérdida de pacientes en seguimiento. Si la incidencia de la patología o la exposición a determinada dieta se relacionan con la pérdida de pacientes, puede ocurrir que la estimación del riesgo esté sesgada, o la asociación existente entre los distintos factores pase desapercibida. Finalmente podemos agregar que este tipo de diseño requiere seguimiento por largo tiempo, y además un gran número de pacientes para que las conclusiones adquieran validez estadística, lo cual los convierte en estudios caros.
Conclusión: Si bien los mecanismos precisos aún no han sido clarificados, los ensayos epidemiológicos muestran que numerosos factores relacionados con la dieta y/o el estilo de vida producen un impacto sustancial en la incidencia de cáncer.
Los datos obtenidos resultan particularmente consistentes para el cáncer colorrectal, y sugieren que una dieta con alto consumo de carnes rojas, y exceso de alcohol, probablemente en combinación con el bajo consumo de folatos y metionina, pueden incrementar el riesgo para esta neoplasia. Los estudios más recientes no son tan concluyentes en lo que respecta al impacto del alto contenido en fibras de la dieta.
El rol de la dieta en la etiología de otras neoplasias como la de mama, pulmón y próstata, resulta mucho menos claro.
En relación al cáncer de pulmón los datos epidemiológicos sugieren que aquellos individuos con dietas ricas en frutas y vegetales presentan menor riesgo, sin embargo resultan de importancia secundaria, dado que es la exposición al tabaco y sus derivados el factor determinente en el incremento del riesgo para esta patología.
Para el cáncer de mama los datos muestran correlación inversa entre dieta con alto consumo de frutas y vegetales y riesgo, así como aumento del riesgo asociado a elevado consumo de alcohol.
No existen datos consistentes que asocien dieta con variación del riesgo para cáncer de próstata.
ENSAYOS CONTROLADOS, RANDOMIZADOS
Los ensayos controlados, con asignación randomizada a dieta o placebo disminuyen de manera consistente el sesgo producido por factores aleatorios presentes en los diseños de simple observación. Si además el diseño es doble ciego, la evidencia obtenida adquiere mayor significado estadístico.
Este tipo de ensayo permite estudiar la acción protectora de determinados agentes. El uso generalizado de quimioprevención resultaría muy atractivo si fuera posible identificar agentes con escasa toxicidad. El estudio del rol quimiopreventivo de varios agentes en la dieta, incluye: calcio, ácido fólico,selenio, agentes antioxidantes, el alto contenido en fibra, vegetales y frutas, el bajo contenido en grasa.,así como la asociación de varios de estos agentes.
Deben sin embargo considerarse algunas limitaciones en estos ensayos, a saber:
a) frecuentemente resulta imposible mantener el doble ciego cuando se utilizan esquemas de alimentación particulares.
b) si la duración del ensayo es breve puede fracasar en la detección de efectos que a largo plazo determinen variación en el riesgo para la patología, por lo tanto deben prolongarse en el tiempo.
c) los voluntarios que intervienen en este tipo de ensayo, son sujetos sanos, altamente motivados para el cumplimiento de la dieta asignada, lo cual hace poco extrapolables a la población general, los resultados obtenidos en la muestra.
d) la cantidad de voluntarios enrolados debe ser elevada para que las conclusiones sean estadísticamente significativas.
e) ciertos agentes como el tabaco y el alcohol ( con toxicidad significativa y ligados al aumento del riesgo) solo pueden estudiarse en poblaciones expuestas ( fumadores y etilistas).
Conclusión: los ensayos randomizados presentan menor sesgo, pero, no carecen de limitaciones, y además son costosos.
En el futuro, los estudios epidemiológicos , particularmente los caso-control en poblaciones extensas, así como los prospectivos sostenidos a lo largo del tiempo, nos permitirán avanzar en la comprensión del rol que juegan los factores ligados a la dieta como determinantes de riesgo para neoplasias. Por otra parte la realización de ensayos controlados ofrecerá la posibilidad de confrontar los datos y ver hasta que punto son complementarios y por lo tanto válidos desde el punto de vista estadístico.
Mayo del 2001 Dra. Susana B. Etchegoyen