1.- Ante el título del caso, mi primera sospecha era que no iba a encontrar la causa del dolor lumbar, ya que solo un 15% de las consultas llegan a un diagnostico clínico -patológico. 1,2,8
Luego de escuchar las características del dolor, encontramos una de las características que nos tiene que llamar la atención, una de las banderas rojas, como le llaman. No pudo dormir la siesta eso significa que:
El dolor no calma con los cambios de posición,
Y persiste en reposo.
Faltaría en el interrogatorio saber si no tuvo rigidez matinal por más de 30 minutos. También falta saber si empeoró al acostarse.
A partir de este punto, nuestro interrogatorio podría haber sido dirigido hacia otras banderas rojas. Ejemplos son pérdida de peso, fiebre o . . . historia de neoplasia previa!
Ahora bien, estas banderas nos plantean una orientación diagnóstica. Estamos ante un paciente de alto riesgo de que la causa de su dolor sea ese cáncer de cérvix uterino. 1,2,8
2.- Podemos pensar en muchos diagnósticos diferenciales:
Mecánicos:
Hernia de disco: Le edad de la paciente, sumada a la historia familiar (recordemos que se conocen defectos del colágeno IX que son hereditarios) 3,6 y a la alta frecuencia de esta enfermedad (4%), nos hacen pensar en ella como un diagnostico diferencial importante.
No Mecánicos:
Osteomielitis vertebral, Disquitis, enfermedad de Pott: faltan los antecedentes o los otros focos infecciosos.4
Mieloma Múltiple: No parece por la edad y el sexo (el MM predomina en varones de mayor edad).
Artritis inflamatoria: podría pensarse por el despertar con dolor y su progresión en el día.
Mielopatia por radiación.
3.- La estadificación de un tumor de cérvix es clinica, con examen físico pélvico con la paciente anestesiada, cistoscopia, proctoscopia, radiografía de tórax y búsqueda de hidronefrosis que indicaría diseminación linfática o extensión local. Si la paciente fue operada, nuestra inferencia actual es que esos exámenes mostraron un estadio menor a IIA, por que en los estadios más avanzados no esta indicado el tratamiento quirúrgico, dada la alta recurrencia local. Ahora bien, los ganglios paraaórticos son considerados metástasis, con lo cual, si se los hubiera encontrado comprometidos en el examen clínico, el estadio sería un IVB. La sobrevida a 5 años de los pacientes con estadio IB a IIA con ganglios paraaórticos positivos es del 10 al 30% (concordante con la sobrevida de los estadios IV). El 30% de las pacientes tienen recurrencias o relapsos, que cuando son en forma de metástasis, tienen como sitios preferenciales al pulmón y el hueso. 5
4.- El dolor lumbar hasta hace poco, conllevaba la realización de una Radiografía de Abdomen de rutina. En los últimos años, este criterio fue revisado, para acotar su uso. 7,2
Se dice que uno de los criterios para realizar la radiografía es la existencia de neoplasia previa, lo que se puede cuestionar dada su baja sensibilidad. Por eso antes de la Rx de tórax pediría una velocidad de eritrosedimentación. Si esta tiene un valor mayor a 100 por hora, nos entrega una probabilidad de 85% de metástasis (antes teníamos una probabilidad de 30%). Con esa probabilidad, pediría un estudio mas sensible que la Rx, si es que los factores económicos nos lo permiten, y el de elección seria la RMN, que es mas sensible que la TAC para esta sospecha clinica. 2
5.- La intensidad subjetiva del dolor es de 8 en 10, eso supongo que es etapa 3 en la tan "precisa" escala de la OMS. Entonces que tal empezar con morfina jarabe (si quieren esperar a la velocidad de eritrosedimentación...) en los ml equivalentes a 30 Mg. (dependiendo de la concentración del jarabe), por vía oral por supuesto. No olvidar la metoclopramida (30 Mg.) antes de la morfina, y algún laxante (cáscara sagrada). Recordemos que la morfina jarabe tiene vida media corta (dosis cada 4 horas), así que luego de la titulación de dosis (la dosis adecuada es la que alivia el dolor) pasaremos a un narcótico de vida media más larga. Si viviéramos en EEUU y no tendríamos problemas económicos, podríamos usar el "chupete de fentanilo". 9
Referencias
R. A. Deyo, J.N. Weinstein. Primary Care: Low Back Pain. N Engl J Med 2001;344: 363-370.
J. D. Lurie, P. D. Gerber, H. C. Sox. A pain in the Back. N Engl J Med 2000;343:723-6.
Susanna Annunen et col. An allele of COL9A2 Associated with intervertebral disc disease. Science 1999;285: 409-412.
D. P. Lew, F. A. Waldvogel. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336: 999-1007.
S. A. Cannistra, J. M. Niloff. Cancer of the uterine cervix. N Engl J Med 1996;334: 1030-1038.
P. Paassilta et col. Identification of a novel common genetic risk factor for lumbar disk disease. JAMA 2001;285:1886-8.
A. Ferriman. Early xray for lumbar pain confers little benefit. BMJ 2000;321:1489.
Kelley textbook of Internal Medicine.4th edition. 2001. LWW.
P. Politi. Tratamiento del Dolor asociado al cancer. Uso de opioides Orales. : http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com