Comentario sobre el Caso Nro. 2 Ana F.
Dra. Susana Etchegoyen, presentadora del caso
El caso de Ana nos enfrenta a una paciente con múltiple patología, y por lo tanto ofrece numerosas posibilidades diagnósticas.Me parece que resultaría particularmente útil recurrir a alguno de los múltiples algoritmos diagnósticos, que existen en la literatura, (sugiero consultar el Compendio de Medicina Interna de Cecil y colaboradores, entre otros) para el estudio del Vértigo y la Ataxia.
Mareos y vértigo son síntomas de prevalente consulta en medicina ambulatoria.
Ana es una paciente diabética, y por lo tanto portadora de vasculopatía (micro y macroangiopatía diabética) y de neuropatía. ambos factores etiológicos per se de Vértigo y Ataxia. Por otra parte sus antecedentes oncológicos, comentados a continuación por el Dr. Politi ameritan incluir entre nuestras posibilidades diagnósticas la posibilidad de enfermedad metastásica en SNC.
Por esta razón es imprescindible que contemos con algunos exámenes complementarios dentro de las 24 hs.Incluiría en este grupo a la Resonancia Magnética Nuclear de Cerebro, el Electrocardiograma, la Rx de Tórax, RX de Columna Cervical y un Laboratorio de rutina.
Si la cobertura de Ana no le permitiera acceder a estos estudios dentro de las 24 hs. Ana debería ser internada. Resulta importante en este punto reflexionar sobre las consecuencias de una internación que no sería inferior a los 7 días, solo por cuestiones burocráticas, dado que Ana no tiene criterio de internación. ¿Quién paga este gasto innecesario?,y sobre todo ¿quien le devuelve a Ana 7 días de su vida?.
Ana no parece tener correcto seguimiento, ni es asistida por un médico de cabecera que la conozca; pedir interconsultas inmediatamente generaría más confusión y problablemente prolongaría el tiempo requerido para arrivar a un diagnóstico. Es de buena práctica para el clínico estudiarla según el algoritmo elegido, y una vez que se acerca al diagnóstico,evaluar la posibilidad de consulta con otras especialidades.De hecho Ana podría ser evaluada por sus antecedentes por Cardiología, Neurología, Traumatología, y Diabetología....Pobre Ana...,¿ quien soportaría ver a tantos galenos simultáneamente?!.Además ¿somos clínicos o "derivólogos"?.
En cuanto a la medicación de Ana. Si bien relata antecedentes de hipertensión, a la consulta se presenta con tensión arterial baja ( me atrevería a decir insuficiente para mantener un buen flujo cerebral a esa edad y con ese peso). Por que está medicada con bloqueantes cálcicos? .Recomiendo recurrir a ensayos comparativos con otros antihipertensivos, y prestar especial atención a los efectos adversos derivados del uso de este grupo.
Ana recibe además bromazepán todas las noches. Si leen la bibliografía comprobarán que las bensodiazepinas, pueden profundizar los estados depresivos, y generan entre otras cosas ataxia.
Concluimos entonces que Ana es una de tantos pacientes que no recibe lo que necesita (por ejemplo Tamoxifeno en los años posteriores a su mastectomía; o drogas que le permitan controlar su glucemia ), pero en cambio si recibe medicamentos cuyos efectos adversos están a la vista.Ahora bien adivinen de quién depende que lo que le ocurre a Ana constituya la regla o la excepción.
Opinión de un oncólogo
A mediados de 1988, el Instituto Nacional del Cáncer de los EEUU emitió un alerta, dirigido a todos los médicos a cargo de pacientes con cáncer de mama, informándoles sobre tres estudios que demostraban el beneficio de tratamiento "adyuvante" (post-operatorio) en pacientes con cáncer de mama, con axila "negativa" (no comprometida por metástasis ganglionares). Una de esas opciones era el antiestrógeno tamoxifeno, para pacientes con receptores estrogénicos positivos. Otra opción era la quimioterapia para pacientes con un T2 o mayor, N0. Esto representa un tumor de más de 2 cm de diámetro.
No conocemos el diámetro del T de Ana F. Y esto no hubiese requerido más que una medición: en la mamografía, o en la pieza operatoria. Y tiene valor pronóstico.
Ana F. tuvo su diagnóstico y su cirugía en 1988. Lamentablemente, Ana F. no se benefició de tratamiento actualizado. Hubiese sido fácil, barato y de baja toxicidad. Hubiese disminuido la probabilidad anual de muerte y de recaída en aproximadamente 25%. Primera conclusión: De qué sirven los avances médicos, si no están disponibles para los pacientes? Y cómo van a estar disponibles si los médicos no leemos lo suficiente, y aún en ese caso, somos remisos a incorporar avances importantes?
Tampoco sabemos por qué hubo que efectuar una mastectomía, en vez de una cuadrantectomía seguida de radioterapia en el volumen mamario. Quizás las mamas eran pequeñas, y el resultado estético hubiese sido malo de todos modos? No quisiera pensar que en realidad Ana F. no tenía un T1, sino algo más voluminoso...
El hábito tabáquico no abandonado (alguna vez alguien le preguntó si deseaba dejar el tabaco, y le propuso ayudar?) y las complicaciones cardiovasculares nos recuerdan que la primera y la segunda causa de muerte son, al menos en parte, "enfermedades de estilo de vida", con una contribución genética no desdeñable, claro. Se utilizaron todas las oportunidades de intervenir en prevención?
La aparición de signos y síntomas neurológicos en una paciente con antecedentes de cáncer es preocupante. Obtendría imágenes del neuroeje con prontitud (resonancia magnética cerebral con gadolinio iv.). Si esto no fuese posible, solicitaría una tomografía computada de cerebro con contraste i.v.
Aparentemente, no hay signos atribuibles a disfunción de pares craneanos (lo que plantearía además la posibilidad de meningitis carcinomatosa, y haría mucho más recomendable la resonancia que la tomografía). Entiendo que el fondo de ojo es normal, y no hay clínica de hipertensión endocraneana, porque de otro modo, probablemente tendría un umbral muy bajo para administrar corticoides (sin problemas, hay formas de controlar la hiperglucemia...).
Esta evolución, con el SNC como primer sitio de metástasis, cuán frecuente es en cáncer de mama? Afortunadamente, es poco frecuente. En la mayor parte de los casos, hay una larga historia de enfermedad metastásica en algún otro sector del organismo, antes de desarrollar compromiso del SNC.
Si hubiese metástasis cerebrales: si es una metástasis única, accesible sin excesiva morbilidad, sería mejor resecarla (una serie neuroquirúrgica mostró que 11% de 700 pacientes con un cuadro así, tenían una lesión benigna ).
No toda "met" es realmente una "met". Y qué decir si la histopatología es incompatible con una "met" de cáncer mamario? (por ej, epidermoide o tumor a pequeñas células sugiere primitivo pulmonar-, o bien si es un glioma?).
Si son múltiples, o poco accesibles, o se calcula que la cirugía tendrá importante morbilidad y déficit neurológico, se recomienda radioterapia cerebral (cráneo total) y glucocorticoides (dexametasona) en dosis de 24 a 32 mg diarios.
Este comentario plantea más preguntas que las que responde. Está bien, así debe ser...
Hay muy buenas repuestas de varios participantes. Dejo a ellos la tarea que resta.