Comentarios sobre el
Informe Salud Mundial 2000
Documento
de la Organización Mundial de la Salud,
Emitido
en Octubre de 2000
Panorama
general:
El
Documento titulado Informe Salud Mundial 2000, emitido por la
Organización Mundial de la Salud, con el apoyo del Banco Mundial, presenta un
análisis meduloso de la situación general de la salud en 191 estados
miembros de esa Organización. Recoge además, los resultados de extensas
recopilaciones de datos sobre mortalidad e incapacidad en el mundo, expresados
como “la carga de la enfermedad”. Estos últimos resultados fueron
publicados en 1999 en la revista médica The Lancet. Las conclusiones
generales de este documento fueron discutidas en una mesa
redonda entre Ministros de Salud, en Ginebra, en Mayo 2000.
El
objetivo de este artículo es presentar una mirada crítica (del autor) sobre
otra mirada crítica (la de la OMS). Si bien no se puede menos que concluir
que el estado de salud actual de la humanidad exhibe marcada desigualdad, y
que los gobiernos deberían garantizar el acceso a la salud para sus pueblos,
también es cierto que la situación descripta en este documento de ninguna
manera es nueva, ni representa una sorpresa para nadie. Lo que sorprende,
en una lectura hecha con ojos de médico argentino, es la “receta”
implícita en las recomendaciones: que los gobiernos intervengan
decisivamente, que administren mejor los recursos, y... que pidan préstamos
(parafraseando a un político, se diría: “un Banco, aquí”).
Sin
embargo, si nos encogemos de hombros ante diversos indicadores (cuestionables
en su validez, y euro-céntricos, sin duda), estaríamos ignorando
poderosos mensajes, presentes en el lenguaje terso y diplomático del
documento:
Los (individuos, países, etc) pobres están peor que los (individuos, países, etc) ricos
Más
gasto en salud, así, a secas, de ningún modo garantiza “más” o
“mejor” salud para un país.
Específicamente
hablando de la Argentina, se gasta, pero no se obtiene el
resultado esperable por ese gasto. (Alguien
dijo “desorden”? Alguien dijo “corrupción”? Yo, señor? No, señor!).
Vayamos
al grano:
El
documento, luego de bellas definiciones y consideraciones sobre el rol de los
sistemas de salud, describe funciones esenciales de los mismos:
En
primer lugar, define a los sistemas
de salud como “todas las organizaciones, instituciones y recursos dedicados
a producir acciones de salud”.
Funciones
de los sistemas de salud
Control
y liderazgo (“Stewardship – oversight”)
Creacion
de recursos
Provision
de servicios
Financiamiento
Objetivos
de los sistemas de salud
Buena salud
Respuesta a las necesidades y expectativas de la población
Equidad
en la contribución financiera (Justicia
en la distribución de la carga de pago por los servicios de salud)
Leyendo
las descripciones que siguen a estas funciones y objetivos, se hallan diversas
“perlas” (la traducción es del autor):
“Las
desigualdades persisten aún en países ricos, y se asocian con la clase
socioeconómica”.
“Una
queja común en muchos países, respecto de los trabajadores de la salud del
sector público, se refiere al mal trato a los pacientes y a la descortesía y
arrogancia para con la gente”.
“Largos
tiempos de espera para cirugías no-urgentes”.
“Prácticamente
en cada pais evaluado, los pobres son tratados de modo diferente a los ricos:
atención menos pronta, menos selección de prestadores, y menor calidad de
elementos de confort y limpieza”.
“Justa
financiación significa que lo que cada familia debe pagar se ajusta más a su
capacidad de pagar que al riesgo de enfermedad. Un sistema justo brinda
protección financiera a todos”.
“Un
sistema de salud en que hay familias que son empujadas a la pobreza para pagar
su atención médica, o deben contentarse con no tener esta última, es
injusto”.
“Estos
sistemas caracterizan a países de ingreso medio y bajo, y aún a ciertos países
ricos en que no hay cobertura para toda la población”. (Nota del autor:
Alguien está mirando al Norte? Y por casa, cómo andamos?)..
“Familias
que tienen que pagar grandes gastos inesperados”...”O mecanismos de pago
regresivos, en que los que menos tienen deben asumir una proporción mayor del
gasto que los ricos”. “Los gastos de bolsillo son en general regresivos.
Pero los impuestos no deberían serlo”.
“La
esencia de un servicio de salud satisfactorio es... que la pobreza no es una
discapacidad” (A. Bevan).
“Las
familias que consumen más del 50% de sus gastos no-alimentarios en salud
corren el riesgo de empobrecerse. Según el documento, esta situación se
presenta en más del 1% de las familias en Brasil, Méjico, Nicaragua,
Paraguay, Perú– por Latinoamérica – y en Bulgaria, NepalRusia Vietnam y
Zambia, entre otras naciones.
El horizonte de
“tierra arrasada”
Es
delicioso el lenguaje del documento, a la hora de imaginar un escenario
extremo, para poner a prueba la validez de algunos indicadores y suposiciones
básicas subyacentes a ellos:
“Si
no hubiese sistemas de salud, aún la gente nacería, viviría y moriría. La
expectativa de vida no sería cero, aunque sería mucho peor”.
“Entrega
de premios”
Los
mejores indicadores en América Latina: Chile, Colombia y Cuba.
Japón supera a EEUU.
Treinta
de los países en el fondo de la tabla – para utilizar la
analogía futbolera - son africanos.
Claro
que los estándares con que se los mide han sido desarrollados en confortables
oficinas en el autodenominado Primer Mundo...
Boletín
de calificaciones
En
base a una serie de indicadores, que incluye un orden o “ranking” de las
191 naciones ( el númro 1 es la de mejor puntaje, la 191 es la peor), se
confeccionaron numerosas tablas y gráficos. En una visión –necesariamente
sobresimplificada – transcribo parcialmente los resultados de
nivel general de desempeño del sistema (una combinación de índices) y nivel
de gasto per capita en salud, para algunos países miembros de la OMS.
Las cifras corresponden a 1990.
De
nuevo, es importante recordar que ésta es una selección de indicadores, una
de tantas tablas de un extenso documento.
Orden
de desempeño (1: el mejor; 191: el peor) respecto de indicadores
| País | Gasto per capita | Nivel de salud |
|
Argentina |
34 | 75 |
| Australia | 6 | 9 |
|
Bangladesh |
144 | 88 |
|
Bolivia |
101 | 126 |
|
Brasil |
54 | 125 |
|
Burundi |
186 | 143 |
| Canadá | 10 | 30 |
|
Chile
|
44 | 33 |
|
Colombia
|
49 | 22 |
|
Cuba |
118 | 39 |
|
Francia
|
4 | 1 |
|
Alemania |
3 | 25 |
|
Italia
|
11 | 2 |
|
México |
55 | 61 |
| Mozambique | 160 | 184 |
|
España |
24 | 7 |
|
Suecia |
7 | 23 |
|
Estados Unidos |
1 | 37 |
| Uruguay | 33 | 65 |
En
otras palabras:
Los
números hablan por sí solos: si el nivel de salud está representado por un
número de dos dígitos, hay mejor que eso. Si son tres dígitos, la cosa va
muy mal.
Estados
Unidos
lidera en lo referente a gasto per capita en salud, y sin embargo, sólo
obtiene la 37ª posición en el nivel general de salud, reflejando
disparidades en la accesibilidad y cobertura de su población, entre otros
factores.
Francia
obtiene el puntaje más alto en lo referente a nivel de salud, con el cuarto
gasto del grupo de países analizados. Un muy bien diez felicitado,
se diría en una escuela primaria argentina. En el otro extremo, Sierra Leona.
Resulta
muy llamativa la situación de Cuba, con un orden bajo en lo referente
al gasto per capita, pero un rendimiento alto en nivel general de salud.
España también ostenta una posición destacada en el nivel general de
salud, que supera su posición en el orden del gasto per capita.
El
grupo latinoamericano es liderado –en lo que a nivel de salud respecta, por Cuba,
Colombia y Chile.
La
Argentina y el Uruguay
tienen un orden muy similar por gasto per capita, pero el nivel general de
salud computado para el Uruguay es sustancialmente superior al argentino. De
todos modos, en ambos casos, la disparidad entre gasto y nivel de salud apunta
a sugerir problemas en obtener el mejor rendimiento de ese gasto.
El gasto de México figura varios puestos por debajo del gasto argentino, pero los resultados son mejores.
Salud: Asignatura
pendiente
El
documento de la OMS declara, sin vueltas, que “ las vidas de la gente están
en manos de los sistemas de salud.
Desde
un parto normal hasta el cuidado con dignidad de un paciente frágil o
anciano, los sistemas de salud tienen una responsabilidad vital y continua de
proteger a lo largo de la vida”.
Si
es cierto que tales sistemas son “cruciales para el desarrollo de
individuos, familias y sociedades”, hay una verdadera asignatura
pendiente en muchos países.
Leemos:
“Este
reporte sostiene que los diferentes grados de eficiencia con que los sistemas
de salud se organizan y financian, y reaccionan a las necesidades de su
población, explican mucho de la creciente brecha en tasas de mortalidad entre
ricos y pobres, dentro de un país, entre países y en el mundo. Aún entre países
con similares niveles de ingreso, hay variaciones inaceptablemente grandes en
los resultados de salud”.
“Persisten
las desigualdades en expectativa de vida, y que se asocian fuertemente con la
clase socioeconómica, aun en países que tienen muy buena salud en promedio.
Aún más, la brecha entre ricos y pobres se agranda cuando la expectativa
de vida se divide en años de buena salud y de incapacidad”
(negrita, provista por el autor).
“En
efecto, los pobres no sólo tienen vidas más cortas, sino que la mayor parte
de ellas es dominada por la discapacidad”.
“En
resumen, el funcionamiento de los sistemas de salud, que emplean unos 35
millones de personas en todo el mundo, marca una profunda diferencia sobre la
calidad y el valor, y la longitud de la expectativa de vida de miles de
millones de personas”.
“Ginebra, los
escuchamos fuerte y claro”
Sin
duda, el mensaje es suficientemente fuerte: el mundo es – al menos, a los
fines de la salud – lo que sus habitantes deseamos y permitimos que sea.
Habría
intervenciones relativamente simples, que mejorarían la calidad de vida de
muchos. Este planeta no puede esperar más...
“Si
no nosotros, quién? Si no ahora, cuándo?”.
(Continuará
en una Segunda Parte)
[1] N del T: a lo largo de todo este documento, se ha empleado la traducciónliteral “receptor hormonal”. Sin embargo, el término “recpetor hormonal – estrogénico” sería la mejor traducción, en el contexto en que se utiliza, y el sentido clínico y biológico
[2] N del T : “overwiew analysis”, publicado en la revista Lancet
[3] N del T: FAC y FEC son las siglas empleadas comúnmente en la Argentina, en vez de CAF y CEF, respectivamente.
[4] N del T: distress: sufrimiento, desadaptación, tensión, stress.
[5] Anticuerpo monoclonal dirigido contra el oncogen HER-2/neu
[6] N del T: este ítem no fue incluido en la discusión. Ver arriba, en los párrafos en que se discute la pregunta 1.
[7] Tecnologías en que se embebe un soporte con micro-cantidades de reactivos biológicos o biomoleculares, de modo de establecer el patrón de expresión de una variedad de genes, en una minúscula cantidad de tejido. La expresión “array” se refiere al entramado o cuadrícula en que se disponen los reactivos.