Novedades relevantes del Congreso Anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica.
Segunda Parte
N. Orleans, EEUU, 19 al 23 de mayo de 2000.
Presenta: Dr. Pedro M. Politi
En este congreso se presentó una serie de importantes trabajos de investigación sobre el tratamiento de diversos tumores. En las líneas siguientes se ofrece un breve resumen de los aportes sobre cáncer de pulmón, cabeza y cuello, y sobre mesotelioma. Por motivos de espacio, se efectúa un breve comentario sobre los estudios considerados más relevantes.
Cáncer de pulmón
Actualmente existe una variedad de esquemas de tratamiento quimioterápico para cáncer de pulmón avanzado (inoperable o metastásico), pero ha habido relativamente pocas investigaciones en las que se compararan estos tratamientos entre sí, en un número suficiente de pacientes. En esta reunión científica se presentó una serie de estudios con estas características; el más importante de ellos, llevado a cabo por investigadores del Grupo Cooperativo del Este de los EEUU, comparó cuatro esquemas terapéuticos de uso frecuente (paclitaxel + cisplatino, gemcitabina + cisplatino, docetaxel + cisplatino, y paclitaxel + carboplatino) en un total de 1207 pacientes en muy buen estado clínico. En general, los 4 esquemas tuvieron toxicidades comparables. La incidencia de fiebre en presencia de bajo número de neutrófilos fue menor con gemcitabina + cisplatino y con paclitaxel + carboplatino. La sobrevida fue modestamente superior con gemcitabina + platino, si bien con mayor frecuencia de disminución de plaquetas y alteración de la función renal.
Comentario: el valor de este trabajo comparativo reside en el importante número de pacientes tratados, lo que permite una precisa valoración de la eficacia de cada esquema de tratamiento. En resumen:
- no se ha consagrado un tratamiento campeón por amplio margen (si bien se detectó una ventaja modesta para gemcitabina + cisplatino),
- se posee una idea clara de los rendimientos de cuatro tratamientos de uso frecuente, y de costo muy disímil (el esquema con paclitaxel + carboplatino es el más costoso, para resultados similares),
- se confirman los resultados de estudios previos con los esquemas referidos.
En lo referente al cáncer de pulmón a células pequeñas (que representa aproximadamente un 20% de los casos nuevos), el trabajo más interesante fue un estudio comparativo entre el tratamiento estándar (etopósido + cisplatino) versus combinación de una droga relativamente nueva (irinotecan) con cisplatino, en 154 pacientes con enfermedad extendida. La nueva combinación de irinotecan + platino (IP) obtuvo más alta tasa de respuestas (89 vs 67%), y la sobrevida fue significativamente mayor con este esquema. Al año de iniciado el tratamiento, 60% de los pacientes tratados con IP estaban vivos, comparado con 40% de los que habían recibido etopósido + cisplatino. La toxicidad hematológica fue menor con IP, pero con este esquema se observó diarrea .
Comentario: Esta investigación identifica un nuevo esquema de tratamiento efectivo para esta enfermedad.
Mesotelioma
El mesotelioma es un tumor infrecuente, asociado a la exposición a asbesto (por ej. en la manipulación de materiales que contienen amianto). Se caracteriza por comprometer las envolturas pleurales o del peritoneo. El tratamiento establecido es la cirugía, pero muchos de los pacientes se presentan con enfermedad avanzada, no resecable. No hay un tratamiento estándar para este amplio grupo de pacientes. En los últimos años se presentaron estudios con un número modesto de pacientes, en los que se identificó al trimetrexate (antifolato) y a la combinación gemcitabina + cisplatino como drogas activas, merecedoras de una investigación más extensa en estudios comparativos. A pesar de ello, algunos expertos todavía consideran que el tratamiento estándar es el control de síntomas (sin quimioterapia).
En este marco, es muy alentador observar que ha habido un resurgimiento del interés por desarrollar nuevos tratamientos para el mesotelioma. Por lo tanto, resulta apropiado brindar más amplia cobertura a los progresos en esta enfermedad.
En este congreso, se presentó un estudio piloto, explorando la combinación de cisplatino con una nueva droga, conocida con la sigla MTA (permetrexed, o bien antifolato de múltiples blancos refiriéndose a las tres vías metabólicas celulares que esta droga bloquea). Debido a la naturaleza preliminar del estudio, se administraron dosis crecientes de ambas drogas, en un intento de determinar dosis de la combinación que resultasen apropiadas para encarar una evaluación más amplia a posteriori. No es frecuente hallar respuestas objetivas en estudios de este tipo (se utiliza una variedad de dosis, hay incertidumbre sobre la dosis o combinación de dosis más útil, se trata un número muy reducido de pacientes en cada nivel de dosis). Sin embargo, en este trabajo preliminar, se observó reducción de la masa tumoral (por tomografía computada) en 10 de 22 pacientes. Un resultado muy alentador. Se espera con sumo interés el resultado de más amplios estudios con esta nueva combinación.
Nota: El MTA es un nuevo fármaco en investigación. No está disponible comercialmente.
Otro estudio interesante exploró la combinación del antimetabolito raltitrexed con oxaliplatino en 72 pacientes con mesotelioma. Sobre 58 pacientes completamente evaluados, quince (26%) respondieron al tratamiento. La toxicidad fue moderada (mielosupresión, diarrea, astenia, neuropatía y elevación de transaminasas. Losdos fármacos disponibles en nuestro medio. Comentario: Este trabajo identifica una opción terapéutica de interés (con un costo moderado-alto), que merece ser evaluada en forma comparativa.
En contraposición con la experiencia de un grupo norteamericano (presentado en la reunión del año pasado), un equipo de investigadores clínicos de Sudáfrica (en el que participan dos médicos argentinos radicados en ese país, Dres Daniel Vorobiof y Bernardo Rapaport) utilizaron el docetaxel (un producto aprobado para el tratamiento de cáncer de mama, y de pulmón) en pacientes con mesotelioma. Sobre 22 pacientes evaluables, cinco lograron una respuesta objetiva al tratamiento, con una duración mediana de 20 semanas. La toxicidad incluyó neutropenia, diarrea y mucositis.
Comentario: Estos resultados plantean la posibilidad de reevaluar el rol del docetaxel en esta enfermedad, en estudios de tipo comparativo, contra tratamiento sintomático, o contra otro esquema de quimioterapia.
Cáncer de cabeza y cuello
Esta denominación cubre un grupo heterogéneo de tumores que se origina en la cavidad bucal, lengua, laringe, glándulas salivales y regiones vecinas. En la gran mayoría de ellos, la cirugía es el tratamiento curativo por excelencia. En algunos (cáncer de laringe), la radioterapia representa otra opción para la curación. Lamentablemente, muchos pacientes consultan en etapa avanzada. Por ello, resulta imperioso desarrollar tratamientos efectivos para los pacientes con enfermedad no resecable (no operable). En general, los expertos recomiendan radiación, quimioterapia o una combinación de estas modalidades. La mejor combinación de radio- y quimioterapia no ha sido definida claramente. Los pacientes suelen tolerar mal los tratamientos, y hay interés en identificar nuevas y mejores formas de administrar la terapéutica. Resulta interesante, entonces, un estudio presentado en este congreso por un grupo de investigadores norteamericanos, en el cual se comparó:
- radioterapia estándar (70 Gy, entregados a razón de 2 Gy/día)
- idéntica radioterapia + cisplatino 100 mg/m2 cada 21 días, por 3 ciclos
- quimioterapia con fluorouracilo en infusión continua por 4 días + cisplatino 75 mg/m2, en 3 ciclos de 28 días, con la radioterapia administrada en dos cursos ("split course"), junto con el primer y tercer ciclo de quimioterapia.
Los mejores resultados se obtuvieron con radioterapia + cisplatino. La combinación de fluorouracilo + cisplatino no logró compensar la pérdida de eficacia asociada con la administración de radioterapia en forma separada, en dos cursos.
Comentario: No es recomendable el uso de radioterapia en el esquema "split course".
Continuaremos próximamente
Mayo de 2000