DE LA MEMORIA Y EL OLVIDO DE LOS MÉDICOS:
PRÁCTICA MÉDICA A LA MODA O ... "EL SÍNDROME DE LA MANADA" 1
(Comentario acerca del articulo del Dr. J.Burnum)


Escribe: Lic. Diana L. Braceras

        Encontrar artículos en The New England Journal of Medicine que describan aspectos de la práctica médica que llamen la atención a los propios médicos insertos en el sistema, estimula el análisis con datos concretos y palpables, no devenidos de otras disciplinas críticas al quehacer del que se trata. Por aquello de: "Se ve más una paja en ojo ajeno que una viga en el propio..." este breve texto nos permite una visión...digamos, panorámica del ejercicio de la medicina actual.

Ilustra: Guillermo Poggioli
I. Moda para prescribir medicamentos

        El carácter del artículo es típicamente descriptivo, su autor tiene el propósito de mostrar cómo las "modas médicas" determinan el cuidado médico. De lectura rápida y amena, el texto nos lleva de un ejemplo a otro - por demás muy reconocibles en nuestro medio por esto de la globalización- para confirmar el imperativo:"Lo que es nuevo es mejor" y la conclusión: "No recetar lo último es equivalente a estar fuera del mundo". Con el agregado de que esta conducta a-crítica afecta masivamente a los médicos, no resultando una excepción aquellos reconocidos como "los mejores y los más brillantes", ellos tampoco son inmunes al contagio.
        Lo central de la primera parte podríamos sintetizarlo en:


        Sin embargo no sólo se trata, de un "tiempo" relacionado con la novedad o las expectativas respecto de una nueva droga. Los nuevos ejemplos pondrán énfasis descubrir "costumbres " en la prescripción independientes de efectividad, diferencia genérica, disponibilidad, etc. o innovaciones inmerecidas y de poco comprobable beneficio:
        "Los juegos que los doctores aprenden a aguantar son soportar estas controversias; esperan el movimiento de la manada; mientras tanto el médico sabe que peor que recetar fuera de moda es no recetar nada."

        Aquí entra a jugar otro elemento: la respuesta a la demanda del paciente, no sólo debe dársele lo que pide, o supone el médico que él espera, sino que siempre tiene que darle algo...pero algo que se pueda comprar. El riesgo, es que si no el "cliente" se va a la competencia, es decir siempre habrá otro médico dispuesto a satisfacer su demanda.

El lugar de paciente ha sido sustituido por el de consumidor.
        ¿Y ...el lugar del médico?

II. Moda para diagnosticar

        Las indicaciones de estudios para exámenes, tests y evaluaciones varias también para el autor se piden "a la carta", pero también los subsidios para investigación son sensibles a menús en boga. Hay preguntas científicas que entran o salen de la moda. Tomemos como ejemplo el interés por el colesterol, que fue sacado de circulación en los cincuenta y retornó en furiosa remake en los ochenta. Agregaremos nosotros, que como la minifalda, el colesterol fue escalando en los noventa hasta admitirse un modelo que actualmente luce con beneplácito muy pocos dígitos.
        Sabemos que ni aquí, ni en la medicina del "primer mundo" hay demasiada tolerancia a la autocrítica, pues no es una cuestión geográfica, sino de posición de los sujetos, por lo que el autor se disculpa: "No es para menospreciar la importancia de las investigaciones recientes, sólo reflejo mi sentido de déjà vu..."
        Esta característica de "pulsación" respecto del interés científico en determinados temas es paradigmático con el "stress", no por eso la ciencia ha arrojado más claridad sobre este neologismo comodín, que actualmente corre serio peligro de extinción bajo la mira del código genético, la nueva panacea de moda que explicaría absolutamente todo a partir de localizar el segmento biológico correspondiente. ¿Se diseñará un protocolo explorativo para aislar el gen que hace a los médicos vulnerables a la propaganda científica de moda?

III. Tratamientos a la moda

        Las enfermedades y sus tratamientos también tienen su estrellato por algún tiempo: la mononucleosis, el prolapso de válvula mitral, el síndrome de stress postraumático, la osteoporosis, la fibromiositis, el síndrome pre-menstrual, la candidiasis hipersensitiva, etc, y tantas otras cuya existencia incluso puede despertar dudas, pero no mientras están en el candelero de la difusión pública, cuestionar este punto sería algo así como pedir las pruebas de la existencia de Dios.

        El autor se previene de la excomunión:
        "De ninguna manera me estoy burlando de los miedos del paciente o de la gravedad de algunos de estos desórdenes. Lo que estoy diciendo es que estamos predispuestos a diagnosticar y nuestros pacientes a preocuparse por las enfermedades que están siendo popularizadas y están impresionando nuestras mentes."
        Como "fenómeno acompañante", señala las influencias de especialistas empresariales y de clínicas que comercializan con la capitalización de la demanda promovida por los medios de difusión y la sofisticación técnica. Habría que acotar entonces, que no son sólo las mentes de los médicos sensibles a los juegos del mercado de la salud, sino también especialmente sus bolsillos...

        El status de la profesión médica, originalmente relacionada con el arte, la religión, la sabiduría, la filosofía, etc.; ha sufrido una mutación no despreciable en términos de tender a propósitos y objetivos diversos a los declarados hipocráticamente en códigos de ética y asociaciones médicas internacionales reconocidas.
        Pero no es un punto de llegada de esta reflexión acordar una crítica a ciertas modalidades de ejercer la medicina, que el artículo describe.
        Más allá del propósito testimonial del autor, importa develar los límites y relatividades de una práctica que no hace falta endiosarla para reconocer sus virtudes. Cuanto más esté advertido el médico de los efectos de su función y de las particularidades de su propia relación con los pares y con los pacientes, menos dispuesto estará a confiar livianamente en enunciados "enlatados" para vender ciencia como "recetas fáciles para el médico moderno". La defección de la crítica intelectual, de la autocrítica y el no reconocimiento de las limitaciones de sus ideas e instrumentos, producen con seguridad mayor número de víctimas que las enfermedades más difundidas en la población mundial.

        Que el cada vez más promocionado sector de la salud a la moda: nutrición y buen estado físico, resulte especialmente influenciable por los dictámenes caprichosos y comerciales sobre las indicaciones médicas, parece ser aceptado por los profesionales; pero cuando la moda se aloja en los quirófanos y no solamente por estética, las consecuencias y las dudas éticas revisten mayor cautela.

IV. Acerca de la Conclusión

        "Todas las modas en cuidados médicos no son necesariamente malignas, ni deben ser condenadas. Pero, todas caen bajo sospecha. Escapar del señuelo de la medicina popular y del síndrome de la manada, no será fácil porque la moda es un enemigo muy seductor y muy poderoso, ofrece el calor y el reaseguro de permanecer dentro del grupo y actuar en unidad. Aporta las respuestas inmediatas e indoloras. Ya no se requiere pensar arduamente, ni se requiere la duda crítica y al mismo tiempo, en un momento en que los ingresos médicos se están reduciendo, el seguimiento de la moda médica ofrece oportunidad rica para ganancias financieras. Las líneas están tendidas, cuál será? ¿Ciencia o moda? Que cada uno decida."

        El toque de confesión final del artículo, no lo exime de ir más allá de lo descriptivo y plantear una opción ética en lo que hace al médico como sujeto de la práctica que está cuestionando. Pero hay una dimensión que no entra en este análisis, pero tiene la virtud de dejar picando:

        El médico está sujeto todo el tiempo y en los espacios mismos de su práctica, a los efectos imaginarios que sufren todos los sujetos humanos: tiende a identificarse con el grupo, con "la masa", en términos del autor: la manada. Ya no permitir que una función coloque a un ser humano en el lugar de la excepción, más allá del bien y del mal, omnipotente e incuestionable, sobre todo cuando de él dependen la vida y la muerte de los semejantes, no es poca cosa. Y aún más, y con esto no se atreve el razonamiento expuesto: Es la medicina misma y la ciencia la que es tocada por la varita de la incompletud, la falta de garantías total y la certidumbre de haber comprado la razón y acapararla bajo su dominio por siempre, en la cima del poder de un método infalible.

V. El valor de la memoria

        Tal vez en el contexto de este artículo el lector se sorprenda por el "fenómeno de déjà vu" nombrado por el autor; no parece estrictamente pertinente para dar cuenta a lo que alude en ese párrafo justamente. Pero esa falta de exactitud, ese error o esa ignorancia es la que puede darnos una pauta de la riqueza del material para sacar a luz lo que "reprime", es decir, lo que no está a disposición del saber conciente de quien escribe y sin embargo lo dice. Las vías del saber son infinitamente más variadas que aquellas de las que se vale el método hipotético deductivo. (Ver en esta misma sección: Neoliberalismo y Pseudociencia).
        Motiva este comentario anexo al artículo, la sensación que transmite el autor de que lo que él describe no es novedoso, y no es de mala fe traerlo a la atención del médico, que seguramente recordará muchos ejemplos más de la misma clase de los que él comenta, pero tal vez, y curiosamente sucumben al olvido reiterado, se transforman en vagas impresiones de "esto ya pasó antes", sin haber nunca fundado un reconocimiento consecuente que opere alguna modificación en la práctica médica consensuada.
        Así mismo, las reiteradas justificaciones y aclaraciones que suavizan las apreciaciones del artículo, evidencian que el autor no quiere cargar con las culpas de estar fomentando una posición amenazante e injusta hacia la actividad médica en general.
        Como si el médico dijese: - "Perdón...Simplemente tomen nota de esto que tan rápido se nos olvida, con la misma celeridad que se impone una nueva moda borrando lo que poco antes reinaba tan convincentemente"-

        Los psicoanalistas sabemos del fenómeno de déjà vu, por la mención que Sigmund Freud hace en su libro Psicopatología de la vida Cotidiana que fue publicado en 1901. En ese contexto se relacionan distintos fenómenos de la memoria y el olvido con la formación de falsos propósitos y la propensión a olvidar lo desagradable. Como condición del olvido entonces, Freud encuentra una estrategia para evitar el displacer o una perturbación del juicio cuando sucumbe a los efectos del amor (la fidelidad a un grupo o a un líder funciona de la misma manera). El Dr. S.Freud indica, para descubrir lo no azaroso de la formación de estos fenómenos de la memoria o del olvido, preguntar: Quid prodest? (algo así como ¿quién se beneficia?) 2

        Más adelante, en 1914, dice Freud: "El falso reconocimiento es totalmente análogo a aquellos otros en los que experimentamos espontáneamente la sensación de habernos encontrado ya en aquella misma situación, de haber vivido ya otra vez aquello (el fenómeno de déjà vu)...,sin que nos sea nunca posible confirmar nuestro convencimiento hallando en nuestra memoria la huella mnémica de aquella vez anterior". 3

        La enumeración y agrupación que hace el Dr. J. Burnum y sus tentativas de explicación de la reincidencia de las situaciones que expone y titula como "prácticas médicas a la moda", lo coloca en el grupo de aquellos pacientes de Freud, que dan crédito a la sensación construida en el fenómeno y lo aceptan realmente como recuerdo pero...de qué?
        Si el olvido estuviera al servicio de "escapar a esta discordancia científica", el recuerdo en cambio incluiría la incongruencia, el fallo, las paradojas, las contradicciones en un tipo de conocimiento que se pretende puramente racional y coherente, fundamentalmente desubjetivizado. Efectivamente el médico, tendremos que concluir: no es un científico, en el sentido de excluir de su práctica profesional los efectos que como sujeto padece tanto por sí , como de parte de su paciente. Desconocerlo, negarlo o ingnorarlo lo torna mucho más vulnerable a la irracionalidad, la sugestionabilidad y la inutilización de su propio saber tan arduamente adquirido.

        "Una vez que se logra la aceptación del suceso reprimido, de naturaleza real o psíquica, contra todas las resistencias, rehabilitándolo así, en cierto modo, suele exclamar el paciente: "Ahora tengo la sensación de haberlo sabido siempre". Con esto queda cumplida la labor psicoanalítica" 4

        La labor médica no quedará cumplida si este saber no tiene consecuencias sobre su práctica, diferenciándola tanto de la adhesión masiva a líderes de opinión 5, como de las piruetas del consumismo de la economía de mercado y la venta profesional de imágenes a la medida de la incauta satisfacción de sus clientes.


Diana Braceras, octubre de 2001.


  1. J. Burnum, "Medical practice a la mode" How medical fashions determine medical care. The New England Journal of Medicine, 1987; 317:1220-1222.
  2. Sigmund Freud, "VII. El olvido de impresiones y propósitos" en Psicopatología de la vida cotidiana, Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1973. Tomo I, pág. 840.
  3. Sigmund Freud, "La 'fausse reconnaissance' ('dejá raconté') durante el psicoanálisis" en Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1973. Tomo II, pág.1679.
  4. Ibid, pág.1682.
  5. Para ampliar la información a cerca de los fenómenos de masa ("la manada", según el artículo comentado), ver: Sigmund Freud, "Psicología de las Masas y análisis del Yo" (1921), en Obras Completas, Biblioteca Nueva. Tomo III.