Salud Canadiense
Sistema nacional de salud en Canadá, con énfasis en los programas de cáncer

Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Cáncer Team
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar


        El presente comentario es parte de una serie de artículos orientados a brindar un panorama sobre diferentes sistemas nacionales de salud, con un interés especial en extraer enseñanzas o información útil para reformar el sistema de salud argentino - particularmente en lo relacionado con el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y prevención del cáncer.

Marco de referencia

        El Canadá tiene un sistema de gobierno federal, con poderes repartidos entre el gobierno central de Ottawa y las 10 provincias y 3 territorios. La Constitución de 1982 (que refleja y confirma principios establecidos en la Ley de Norteamérica Británica de 1867) asigna la responsabilidad de la mayor parte de la cobertura de salud a las provincias. El gobierno federal tiene responsabilidad directa por las poblaciones aborígenes, las fuerzas armadas, y los miembros del Parlamento, y es co-responsable de la financiación del sistema público (hospitales y servicios médicos). En otras palabras, el rol del gobierno central es aportar fondos para que las provincias cumplan con su obligación constitucional (1). Queda prohibido ofrecer contratos de cobertura privada por estos servicios.

        El sistema de salud canadiense se estructura en base a un mandato constitucional por el cual el estado debe garantizar una cobertura del 100% de los servicios médicos y hospitalarios, en base a los principios de universalidad, accesibilidad, integralidad, portabilidad y administración pública. Este sistema fue considerado por décadas una de las "joyas" del programa social de Canadá. Iniciado en los años 50, los logros de este sistema (llamado "Medicare") impresionan muy superiores a los del fragmentado sistema de salud norteamericano, que no ha logrado cumplir los cinco principios mencionados, a pesar de un gasto muy superior (U$S 4.000 anuales per capita en EEUU, versus U$S 1.900 en Canadá). Canadá ocupó el séptimo puesto en un reciente ranking de 192 países compilado la Organinzación Mundial de la Salud (OMS Salud 2000), en base a indicadores de resultados, mientras que los EEUU se ubicaron en el puesto 27 - a pesar de lograr el primer puesto en gasto per capita. (Nota: la Argentina ocupó un lamentable puesto 75 en el ranking de resultados de salud, para un gasto per capita que la llevó al puesto 55 - otra gentileza de la maravillosa dirigencia política argentina de las últimas décadas. Entretanto, el entonces ministro Lombardo festejaba con champagne sus "logros" el 17 de diciembre pasado en la casa de gobierno) (2).


Organización y funcionamiento del sistema

        Si bien el 70% de la salud en Canadá tiene financiamiento público (federal y provincial), casi la totalidad de los servicios son provistos por el sector privado. Casi todos los hospitales pertenecen a asociaciones sin fines de lucro. La mayor parte de los médicos sin una afiliación académica se dedica a la práctica privada, según la modalidad de "pago por prestación". Los médicos pueden optar por ejercer su profesión en el sistema público, o solamente en la medicina privada, retirándose de los sistemas provinciales/federales. En algunas provincias, sin embargo, se permite el desempeño en ambos sistemas.

        La página Web de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) describe el sistema de atención de salud del Canadá de este modo: "Depende de los médicos de atención primaria (médicos de familia y generalistas), que representan 60% de los médicos en actividad. Ellos son los puntos de contacto inicial con el sistema de atención de salud oficial y controlan el acceso a casi los especialistas, prestadores paramédicos, el ingreso a hospitales, las pruebas de diagnóstico y la prescripción de medicamentos. Los médicos no son empleados del Estado: ejercen como profesionales particulares, gozan de un alto grado de autonomía, reciben honorarios por servicios y reclaman su cobro directamente al plan de seguro provincial"

        A los fines operativos, la misma fuente (OPS) señala: "La tarjeta de seguro médico se expide a todo residente, según requisitos en cada provincia; no hay pago directo por servicios del hospital ni del médico; tampoco hay pagos deducibles, ni copagos, ni límites en dólares para la cobertura. En la atención primaria de salud participan diversos profesionales paramédicos; las enfermeras están empleadas en los hospitales; los dentistas trabajan independientemente. Más de 95% de los hospitales canadienses son administrados por entidades sin fines de lucro que dirigen consejos de administración fiduciaria, instituciones de beneficencia o los municipios. Existen servicios médicos suplementarios que se prestan mediante financiación privada; con arreglo a las leyes provinciales, los aseguradores privados no pueden ofrecer una cobertura que duplique la de los programas oficiales, pero pueden competir en el mercado de las prestaciones suplementarias. Puesto que las autoridades federales, provinciales y territoriales comparten la responsabilidad de la atención sanitaria, incluida la provisión de agua potable, el tratamiento de aguas residuales, la vigilancia de enfermedades transmisibles y la educación para la salud, se ha establecido una estructura que permite la consulta y la cooperación entre ellas. Esta estructura comprende la Conferencia de Ministros de Salud, la Conferencia de Viceministros de Salud, diversos comités de asesoramiento federales, provinciales y territoriales y numerosos subcomités y grupos de trabajo. El Ministro de Salud de cada provincia o territorio es el responsable político del funcionamiento del sistema de atención de salud en su esfera de competencia. El Gobierno federal proporciona servicios terapéuticos y de salud pública en las más remotas comunidades de las Primeras Naciones y servicios de salud pública en el resto de dichas comunidades por conducto de la División de Servicios Médicos del Departamento de Salud federal. La División de Servicios Médicos también proporciona o paga las prestaciones médicas no cubiertas por el seguro a todos los miembros de las Primeras Naciones y a los inuits que viven dentro de las reservas y fuera de ellas".


Los límites del sistema público

        La ley canadiense no ha explicitado qué cobertura corresponde a una variedad de servicios de salud, que precisamente han ido expandiéndose en los últimos años (por ejemplo, medicamentos ambulatorios, cuidados domiciliarios, odontología y óptica, entre otros). En estas áreas, la cobertura pública varía de provincia en provincia, y es posible contratar seguros privados. En otras palabras, a medida que el cuidado de la salud de-enfatiza el rol del hospital y de los servicios médicos (actualmente, ambas categorías representan menos de la mitad del gasto canadiense en salud), menos servicios quedan cubiertos por el sistema público.

        La mitad del gasto en medicamentos ambulatorios por prescripción es solventada privadamente, sea como gasto de bolsillo de los pacientes o a través de seguros de cobertura privados. Todas las provincias ofrecen planes de cobertura o descuento por medicamentos para los ancianos, individuos que reciben asistencia social estatal, y diversos tipos de situaciones con necesidades especiales. Estos planes no son uniformes.


Evolución del sistema canadiense de salud

        El financiamiento de la salud canadiense ha sufrido modificaciones en las últimas décadas. Inicialmente, entre los años 50 y 80, la participación federal era del 50%. Esto mientras el gasto público en salud crecía a un promedio anual de 2.5%. En los últimos años, este porcentaje se ha ido reduciendo hasta un 16% en la actualidad (según estimaciones de las provincias que, como resultará familiar a los lectores argentinos, difieren de los cálculos del gobierno central). Estos cambios impactaron sobre el nivel de gasto provincial.

        Dos problemas pusieron a prueba la solidez de los principios del sistema de salud canadiense: en primer lugar, la aparición de clínicas o grupos privados que se concentraban en actividades de alto rendimiento económico y bajo riesgo (cirugía de cataratas, resonancia magnética, densitometría ósea, y artroscopía). El segundo problema consiste en que algunas clínicas ofrecen servicios cubiertos y no cubiertos (privados), y dan prioridad a sus "clientes" de los servicios privados para ocupar los turnos de los servicios públicos.


Instituciones oficiales canadienses y cáncer

        Algunas instituciones nacionales o provinciales del Canadá han adquirido justo renombre internacional en base a sus aportes sobre cáncer. En el área de investigación clínica, el Instituto Nacional del Cáncer de Canadá (NCIC) ha realizado numerosos ensayos clínicos multicéntricos de importante impacto en la práctica de la Oncología Clínica, incluyendo entre otros, estudios sobre:


        Queda claro que la actividad del NCIC se articula para brindar evidencia científica que permita - entre otras cosas - tomar decisiones racionales sobre los tratamientos a ofrecer a escala nacional.

        Las universidades han participado activamente en la investigación en cáncer. Recordamos la contribución del grupo del Dr. Labrie (Universidad de Laval, Quebec) en el desarrollo de la hormonoterapia combinada para cáncer de próstata ("bloqueo androgénico total"), entre otras contribuciones. La puesta en marcha de nuevo centro de Biología Molecular en Montreal muestra el compromiso de inversión en este campo.
        Debe tenerse en cuenta que el interés en cáncer no es nuevo en estas latitudes: fue un investigador canadiense quien obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 1936 por esclarecer el rol de los andrógenos en la evolución del cáncer de próstata.

        En el área fármaco-económica, sobresalen las agencias provinciales de cáncer de Ontario (Cancer Care Ontario) y de British Columbia, que han desarrollado sistemas y herramientas para la toma de decisión sobre cobertura de nuevas drogas antitumorales (estudios sobre la relación costo-efectividad, mecanismos para la inclusión de drogas, etc), y para la preparación de guías y recomendaciones de tratamiento.


Una visión comparativa



        Una mirada a estos números -desde una óptica local - permite comprender que los Estados Unidos gastan/invierten mucho dinero en salud, pero no tienen cobertura universal. La Argentina gasta (porque invertir, no invierte) una capita nada despreciable en salud - en porcentaje de su PBI- pero los resultados son lamentables.
        "Arrojar dinero al problema" (meramente aumentar presupuestos y administrarlos "como siempre") no soluciona las cosas. En cambio, definir con qué filosofía y criterio se asignará el presupuesto, fijando prioridades que incluyan a los más necesitados y vulnerables -ése es el desafío.


Hacia un Plan Nacional de Cáncer en Canadá

        En base a las proyecciones de envejecimiento de la población canadiense, se estima que a lo largo de los próximos 10 años se observará un incremento de la incidencia de cáncer. Cómo se ha preparado Canadá frente a este escenario?
        Es probable que lo haya hecho en forma despareja. Dos de las 10 provincias y tres territorios (New Brunswick y la Isla Príncipe Eduardo) no tienen agencias provinciales de coordinación de servicios para pacientes con cáncer. Ontario acaba de reestructurar su agencia provincial (Cancer Care Ontario), y Quebec sólo recientemente ha establecido un consejo coordinador. En este marco, un consorcio multilateral que agrupa a la más grandes organizaciones canadienses vinculadas con el tema, se prepara para convencer a los funcionarios federales y provinciales para que adopten una propuesta amplia, denominada Estrategia Canadiense para el Control del Cáncer. Las cinco recomendaciones prioritarias no sólo suenan como relevantes para Canadá, sino que merecen ser tenidas en cuenta en otros países - particularmente en naciones como la Argentina, veteranas en la azarosa experiencia de malgastar recursos y no desarrollar planes sólidos, justos y orientados a resultados medibles y verificables. Aquí las recomendaciones, resumidas:

  1. Establecer un mecanismo interprovincial para desarrollar estándares y recomendaciones (guías) nacionales en aspectos clave del control del cáncer, comenzando por el diagnóstico y tratamiento.

  2. Establecer un sistema nacional, provincial/territorial y municipal de prevención primaria para enfrentar los factores de riesgo de cáncer y otras enfermedades crónicas en la población.

  3. Reformar los sistemas de atención, mejorar los recursos fiscales y humanos, y establecer estándares para el acceso universal y equitativo a cuidado de alta calidad.

  4. Establecer una estrategia nacional integral para los recursos humanos.

  5. Definir prioridades de investigación y crear un plan para inversión estratégica en las áreas prioritarias.


        La propuesta incluye además, recomendaciones para el gobierno federal, tales como mejoras en la atención oncológica de grupos nativos bajo su jurisdicción directa, y la agilización del proceso de evaluación y aprobación de drogas oncológicas. El establecimiento de niveles de referencia nacionales específicos podría requerir la designación de un asesor (3) ministerial para el área.

        Otro punto importante es la participación de los grupos y ONGs que representan a los pacientes. Como sucede en muchos países, hay (injustificada) resistencia a permitir la (necesaria) participación de estos grupos en las etapas críticas de planificación e implementación.

        Un desafío adicional es garantizar un nivel mínimo de excelente calidad aún en áreas alejadas.

        En resumen, las iniciativas canadienses en materia de salud en general, y en su política sanitaria respecto del cáncer en particular, brindan pautas útiles para el diseño de planes que permitan a los argentinos el acceso a la salud.


Buenos Aires, febrero de 2002



(1) (Comentario para algunos argentinos: existen países que declaran y cumplen que la salud es un bien social, y no una mercancía más - y de yapa, les va mejor).
(2) De todos modos, la digresión argentina es útil porque -gracias al novísimo ministro de salud - se nos ha revelado que la culpa de todo la tienen unos anestesistas díscolos y cartelizados. Lo que hay que oir!
(3) Comentario para argentinos: "un" asesor de carrera, no "un ejército de asesores amigos o emparentados", como se ve en ocasiones en la "función pública" por estas latitudes.


Bibliografía

  1. Lewis S et al. The future of health care in Canada. British Medical Journal, 323: 926-929; 2001.
  2. Fintor L. Canadians push national cancer strategy. Journal of the National Cancer Institute, 93:1195-98; 2001.
  3. Fintor L. New Montreal Gene Centers boost basic, clinical cancer research. Journal of the National Cancer Institute, 93:1373; 2001.
  4. Página Web de PHRMA, Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de los EEUU. www.phrma.org
  5. Página Web de la Organización Panamericana de la Salud. www.paho.org