Mini-Curso de Postgrado:
Emergencias Oncológicas

Compresión medular

    
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Transparencia 1

Compresión medular

  • Frecuente en la enfermedad maligna avanzada

  • Detección habitualmente tardía, en etapa irreversible

  • Dramático deterioro de la calidad de vida

  • Absolutamente prevenible/evitable:

    SE PUEDE = SE DEBE !!!

  • Principal problema: Los médicos no prestamos suficiente atención a los pacientes !!!

  • Diagnóstico: debe ser precoz (otro, no sirve)

  • El tratamiento: debe ser inmediato (otro, no sirve)
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Transparencia 2

COMPRESION MEDULAR.      EVALUACION


ANAMNESIS:   DOLOR (DORSAL)

          Con irradiación radicular

          Con déficit motor o esfinteriano (tarde!!!)

          Con déficit sensitivo, o parestesias

          Aumenta con Valsalva o decúbito


EXAMEN FISICO:

          DOLOR a la percusión suave, en sitio comprometido

          PERDIDA DE FUERZA

          ALTERACION DE SENSIBILIDAD

          TONO DEL ESFINTER ANAL
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Transparencia 3

COMPRESION MEDULAR.      EVALUACION POR IMÁGENES


RX Simple de columna
          Detecta anomalías óseas en 70%
          Rápida, barata, simple, disponible...
          Pero...
                    - Requiere gran destrucción ósea
                    - Pobre Sens para masas paraespinales
                    - Es normal en 60% de compresiones
                              Por linfoma o Pediátricas !


Resonancia magnética de la columna
          Diferencia de protrusión discal
          Visualiza toda la columna en un solo examen
          Identifica compresión posterior, anterior,
          y masas paraespinales - posterolat.
          Identifica compromiso meníngeo - con Cte.
          Excelente para mets. Intramedulares
          Más sensible (93%) y específica (97%)
          Discrimina mejor entre Benigno y Maligno
          Evita ulteriores estudios - Ahorra tiempo y $
          Orienta tratamiento radiante

Tomografía computada
          Evalúa mejor la destrucción ósea
          Y destrucción vertebral.
          Util en planificación quirúrgica
          Pero...
                    No distingue bien la médula espinal
                    Pobre evaluación del saco tecal
                    Ej: próstata y mieloma

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Transparencia 4

Compresión medular

Resonancia magnética
versus Examen neuro + RX simple

280 pts evaluados
211 compresión confirmada
186 extradural
   5 intradural, extramedular   10 intramedular   11 compresión del saco, no de la médula

25% dos o más niveles de compresión
69% más de una región de la columna
28% con masa paraespinal
1/3 de las masas paraespinales, detectada x RX

Uso de RMN cambió plan de RT en 53%
Cambio mayor en 21%

Husband et al. Br J Radiol 2001 Jan;74(877):15-23

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Transparencia 5

Compresión medular. Factores pronósticos

  • Estado clínico/neurológico al iniciar tratamiento (Prontitud del inicio de tratamiento)

  • Sensibilidad del tumor a la Radio- o quimioterapia

  • Edad del paciente
              (diferente biología en tumores pediátricos,
              diferente preocupación por complicaciones)

  • Rapidez del deterioro neurológico

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Transparencia 6

Compresión medular. Factores pronósticos
  • Tiempo hasta el desarrollo de déficit motor
Rades et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Dec 1;48(5):1403-8 Hannover
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Transparencia 7

COMPRESION MEDULAR.
RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS


Radioterapia sola

  • Tumor radiosensible conocido, sin inestabilidad espinal
              Ni compresión ósea de la médula.

  • Compromiso espinal ...
    • SIN déficit neurológico rápidamente progresivo
    • SIN inestabilidad espinal
    • SIN compresión medular por fragmento óseo

Cirugía

  • Falta de respuesta a radioterapia
  • Compresión en sitio previamente irradiado
  • Inestabilidad espinal /fractura
  • Compresión medular por fragmento óseo
  • Tumor Radio-resistente con déficit neuro rápidamente progresivo
  • Compresión sin diagnóstico anatomopatológico
    • Ver punción diagnóstica.

Quimioterapia

  • Tumor altamente sensible a quimioterapia
  • Tumores pediátricos
  • Compresión por tumor sensible, en sitio ya operado o irradiado

Pediátricos

  • Quimioterapia inicial para tumores sensibles
  • Laminectomía para sarcomas, compresión severa o progresión durante otra terapia
  • Radioterapia para tumores sensibles que progresan con quimio
  • Radio- o quimio- post-laminectomía

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Transparencia 8

COMPRESION MEDULAR. REFLEXIONANDO


CORTICOIDES
          Esteroide recomendado: Dexametasona
          Previene parcialmente el deterioro neurológico
          Inicio: YA. En camino a la resonancia !!!
          Dosis óptima? 100, 32, 24, 10 ?
          Duración?
          En pacientes asintomáticos?

RADIOTERAPIA
          Dosis total - según tipo tumoral y expectativa
          Fraccionamiento:
                    800, 500, 300 cGy
                    Argentina: 200, 180 (???)
          Técnica según sitio de la columna
          El "edema por radioterapia"

CIRUGIA
          Abordaje posterior (laminectomía)
          Abordaje anterior
          Reemplazo vertebral?
          Instrumental, metacrilato

QUIMIOTERAPIA
          Para tumores suficientemente sensibles
          Post-Cirugía
          En conjunto con RT?
          Post-RT


SE PUEDE.   SE DEBE !!!
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