Medidas para reducir el riesgo de cáncer de mama


Escribe: Dr. Pedro M. Politi
 Equipo Interdisciplinario de Oncología
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar


Introducción
        Prevención representa reducción de riesgo. Desafortunadamente, no todo el mundo comprende que las medidas preventivas frecuentemente no eliminan completamente un riesgo - sólo lo reducen. Si bien la magnitud de la reducción del riesgo es una consideración importante - especialmente frente a una enfermedad como el cáncer de mama - no deja de ser cierto que no es aceptable cualquier intervención preventiva: debe haber un balance favorable entre riesgos, molestias, sufrimientos, secuelas y gastos, por una parte, y beneficios, por otra. Esta consideración es particularmente importante si se considera que las estrategias de prevención deben aplicarse por tiempo prolongado (años, décadas) a personas sanas.

        En la siguiente revisión se examinan las ventajas y desventajas de diversas estrategias de prevención (disminución del riesgo) de cáncer de mama, particularmente para las mujeres en situación de riesgo elevado.

Primer paso: estimación del riesgo individual
        Este punto no es simple. El riesgo de contraer cáncer de mama en la población femenina general no es bajo. Las estimaciones de riesgo acumulativo en la vida han sido criticadas por la forma en que se han presentado los datos (expresiones del estilo "una de cada siete" y similares tienen el defecto de sobreestimar el riesgo, al presentarlo como una cifra acumulativa de toda la vida, hasta la edad de 70 u 80 años). En la mayoría de los países industrializados, el número de casos nuevos (incidencia) de cáncer de mama fluctúa entre 30 y 50 casos por cada 100.000 mujeres por año. Pero el desafio es refinar la estimación de riesgo para una mujer individual, no para un país.

        Se han desarrollado modelos matemáticos para estimar el riesgo individual acumulativo de desarrollar cáncer de mama, en base a extensas observaciones epidemiológicas. De todos modos, en el mejor de los casos, se trata de una estimación, con un margen no despreciable de error.

        El modelo de Gail (Tabla 1) es uno de los más utilizados, y toma en cuenta antecedentes familiares (número de casos de cáncer de mama en la línea familiar) y personales (edad, fecha de la menarca, edad al nacimiento del primer hijo vivo, antecedente de biopsias mamarias, biopsias con hiperplasia atípica). Este modelo ha sido validado clínicamente (1), y fue tomado como base para decidir la inclusión de mujeres en estudios de prevención, tales como el ensayo P-1, que comparó tamoxifeno versus placebo.
        El modelo provee una estimación preliminar, y adolece de ciertas deficiencias: no considera la edad a la que se diagnosticaron los casos de cáncer de mama en la familia, ni incorpora los resultados de tests genéticos. El modelo de Gail está pensado como una orientación clínica inicial, basada en elementos simples, recolectables en una consulta clínica.





Tabla 1
Modelo de Gail
Factores de riesgo para contraer cáncer de mama - elementos para el cálculo estimativo
Entre paréntesis se señalan los factores asociados con un riesgo más elevado


Advertencia: este modelo ha sido desarrollado para identificar preliminarmente un subgrupo de mujeres con riesgo de cáncer de mama superior al de la población general. No está pensado como un "auto-test", sino como orientación pautada para un profesional.. No se auto-diagnostique ni auto-pronostique. Consulte a su médico.



        Cuando la historia familiar es suficientemente "fuerte", puede ser útil buscar asesoramiento especializado, a fin de decidir si conviene realizar tests de predisposición genética. Antes de tomar tal decisión, es bueno recordar que solamente 5 a 10% de los cánceres de mama ocurren en mujeres con una predisposición genética definida. En otras palabras, en la enorme mayoría de los casos en la población general, no se logra identificar una "marca" genética.

        La identificación de los llamados "genes de susceptibilidad a cáncer de mama" BRCA1 y BRCA2 motivó un interés especial en realizar tests genéticos en mujeres consideradas clínicamente "de alto riesgo" de cáncer de mama. Estimaciones iniciales indicaron que las mujeres portadoras de estas mutaciones tendrían un riesgo acumulativo de cáncer de mama invasor de 55 a 85% hasta la edad de 70 años, y 15 a 65% de riesgo de cáncer epitelial de ovario. En estas mujeres, el riesgo comienza a elevarse alrededor de los 25 años de edad. La sobrevida promedio una vez desarrollado el cáncer de mama es similar a la de las pacientes de similar edad, con cáncer de mama esporádico (no-hereditario): aproximadamente 50% a 10 años.


Segundo paso: Análisis crítico de las opciones
        Recordemos que "no decidir es tomar una decisión". A veces el temor paraliza. Pero eso no significa que "no se está decidiendo", sino que se está dejando seguir adelante un proceso biológico y personal-subjetivo.


Primera decisión: controles periódicos versus medidas de reducción del riesgo
        La primera decisión es si se va a optar por "controles periódicos", que representan estrategias de detección precoz (rigurosamente hablando, no se está previniendo la aparición de un nuevo cáncer de mama, sino las consecuencias peligrosas de que el mismo se detecte más tardíamente - en otras palabras, se desea disminuir el riesgo de muerte por cáncer de mama). La alternativa es optar por conductas de "disminución del riesgo", es decir, prevención primaria en sentido estricto (reducir las probabilidades de desarrollar cáncer de mama). De una reducción del riesgo de contraer cáncer de mama se sigue además, racionalmente, una reducción de la mortalidad por la misma enfermedad.

        El balance para la toma de decisión depende de si la mujer se halla en un grupo de riesgo "estándar" o "alto". Las mujeres en alto riesgo de contraer cáncer de mama tienen una gama limitada de opciones - todas, muy difíciles : controles periódicos, quimioprevención con medicamentos, y cirugía - mastectomía bilateral profiláctica, o bien ooforectomía.

        Otras medidas no bien estandarizadas, tales como cambios en el estilo de vida, dieta, actividad física, etc, aún no han sido evaluadas en estudios formales. Sí ha habido reportes de observación (encuestas y otros) que han mostrado diferencias en el riesgo de contraer cáncer de mama entre diferentes grupos, pero tales estudios "observacionales" sólo pueden indicar una asociación entre un determinado factor y cierto riesgo de cáncer de mama. No demuestran causalidad. Los estudios de observación son insuficientes para recomendar una estrategia "X" de prevención; lo que se requiere es examinar esa estrategia en un estudio clínico prospectivo ("de aquí en adelante"), en forma controlada, comparativamente con un grupo en que no se emplea ninguna intervención, o se utiliza otra intervención ya establecida. Es cierto que tratar de mantener un peso corporal apropiado (no excedido, cercano al "peso ideal recomendado" para la edad, talla y superficie corporal), así como una dieta saludable y un cierto nivel de actividad física son beneficiosos para la salud en general. Pero no sabemos lo suficiente sobre si brindarían protección concreta contra el riesgo de cáncer de mama. Son buenas medidas, en general, pero por diferentes motivos. Lo anteriormente expuesto no significa que las medidas no estudiadas sean inefectivas - simplemente, no sabemos. Y no es el caso de estar "experimentando en el propio cuerpo", con consecuencias potencialmente desagradables. No es recomendable tratar de "reinventar la pólvora". El riesgo es grande para estar "jugando".


Tercer paso: Toma de decisión para mujeres en alto riesgo - Opciones en la clínica
        Por mucho que se dé vueltas al tema, las opciones disponibles para una mujer con alto riesgo de cáncer de mama son complejas, y no exentas de riesgos. Hay dos enfoques:


Autoexamen mamario
        Esta metodología simple y accesible ha sido ampliamente recomendada para la población general. Sin embargo, su efectividad para reducir la mortalidad por cáncer mamario no ha sido formalmente establecida. La calidad de la instrucción y del autoexamen pueden ser problemas.

        A pesar de la falta de evidencia sustancial de beneficio, el Consorcio de Estudios de Genética del Cáncer ha recomendado que las mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 comiencen a realizar autoexamen mamario mensualmente a la edad de 18-21 años.

Examen mamario clínico
        El examen mamario clínico periódico de pesquisa, en ausencia de síntomas, puede detectar cánceres de mama no diagnosticados por otros métodos, pero no ha sido comparado directamente con mamografía o un grupo sin pesquisa.
        Cuatro ensayos aleatorizados han incluido el examen mamario clínico:
        El estudio HIP (Health Insurance Plan, o plan de seguro de salud) de Nueva York (2) el estudio de Edinburgo (3) y dos estudios canadienses de pesquisa de cáncer de mama (CNBS I y II) (4,5). En todos, una rama de ensayo incluyó examen clínico mamario + mamografía; en los dos primeros, versus ninguna pesquisa; en los estudios canadienses, se comparó con examen clínico anual. En estas investigaciones con asignación al azar a las ramas de seguimiento, el porcentaje de cánceres mamarios detectados solamente por examen mamario clínico fluctuó entre 3% - en el ensayo de Edinburgo - a 45% en el ensayo HIP. El porcentaje de cánceres mamarios detectados por mamografía solamente osciló entre 26% en el ensayo de Edinburgo hasta 53% en el estudio CNBS II. Con ambas modalidades combinadas, se detectó entre 35 y 71% de los cánceres mamarios.
        Una limitación de estos ensayos es que no fueron diseñados para grupos de alto riesgo, ni se realizó un análisis de subgrupos que tuviera en cuenta este punto.
        El comité ad hoc del Consorcio de Estudios de Genética de Cáncer recomendó empíricamente que las mujeres portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 iniciaran examen mamario clínico anual o semestral a los 25-35 años de edad.


Control periódico con mamografía
        Si bien hay consenso en que la mamografia periódica (de pesquisa) reduce significativamente la mortalidad por cáncer de mama en mujeres mayores de 50 años (6,7), su valor para muejres menores de 50 años de edad es controvertido (8,9). La Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), convocada ad hoc en 1997 para analizar opciones de pesquisa de cáncer en mujeres de 40 a 49 años de edad no logró una decisión consensuada sobre si recomendar la pesquisa periódica con mamografía para mujeres en ese rango de edad (10). Del mismo modo, las recomendaciones para mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 han causado importante controversia. El comité ad hoc del Consorcio de Estudios para la Genética de Cáncer recomendó en 1997 que las mujeres con esta predisposición heredada a contraer cáncer de mama comenzaran a efectuar mamografía anual entre los 25 y 35 años, aún reconociendo que esta política se asociaría con riesgos - precisamente de causar cáncer de mama por exposición a la radiación, por las mismas mamografías, a esta edad. No se ha cuantificado el riesgo de cáncer de mama por radiación en mujeres con predisposición hereditaria a cáncer de mama (la mutación en BRCA1 o BRCA2 disminuiría la capacidad de reparar daño por radiación). En resumen, quedan muchos puntos por aclarar respecto del balance riesgo-beneficio de la mamografía periódica de pesquisa en mujeres menores de 50 años de edad, y en los grupos con predisposición hereditaria a cáncer de mama.

        El valor de la mamografía sistemática como control o pesquisa para evitar muertes por cáncer de mama ha sido cuestionado recientemente. Un revisión reciente de las cifras de mortalidad por cáncer de mama en Suecia comparó los datos antes y después de la puesta en efecto de un programa nacional de mamografía de pesquisa sistemática, y no observó diferencias significativas. Como contrapartida, la mortalidad por cáncer de mama en los EEUU viene disminuyendo paulatinamente, si bien la interpretación de este fenómeno es posiblemente multifactorial. Una consecuencia directa de la implementación de estrategias de pesquisa sistemática con mamografía es el importante incremento en la detección de lesiones no malignas y de cánceres no invasores (in situ) o cánceres invasores de menor tamaño o no palpables. El razonamiento convencional sugeriría que estas lesiones tempranamente detectadas deberían ser más altamente curables. De este modo, la expectativa es que la detección precoz salvaría vidas.

        Un problema importante sería si la detección precoz además identifica lesiones que tendrían baja probabilidad de amenazar la vida si no hubiesen sido detectadas. Adicionalmente, las molestias, intervenciones, complicaciones y sufrimientos asociados con un programa de "controles para toda la vida" no son siempre explicadas por los profesionales de la salud - y sin duda, impactan poderosamente sobre la vida de las mujeres.

        Un punto importante a clarificar es la sensibilidad de la técnica de pesquisa utilizada. En un estudio que evaluó la sensibilidad de la primera mamografía de pesquisa en mujeres de menos de 50 años de edad, con historia familiar de cáncer de mama, se observó menor sensibilidad que en mujeres sin esa historia familiar. Se ha postulado que ello podría deberse a que las mujeres en el grupo de más alto riesgo desarrollarían tumores de más rápido crecimiento, y quizás, de diferente patrón radiológico (por ejemplo, menor tendencia a formar microcalcificaciones, una característica diagnóstica importante).

        La mamografía conlleva una serie de riesgos potenciales, incluyendo el sufrimiento psicológico que acompaña a un resultado falsamente positivo, con los correspondientes estudios adicionales. En un estudio sobre 2400 mujeres de 40-49 años de edad que realizaron mamografías periódicas de pesquisa durante 10 años, aproximadamente un cuarto de ellas tuvo al menos una mamografía falsamente positiva (11). Se ha calculado que si una mujer realizara 10 mamografías, su riesgo acumulativo de experimentar al menos un resultado falso-positivo sería cercano a 50% (12). Otros riesgos, no bien cuantificados o ponderados, incluyen la falsa sensación de seguridad dada por una mamografía interpretada erróneamente como normal o falsa-negativa, el riesgo de cáncer inducido por la radiación, y el sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento de lesiones clínicamente insignificantes.


Quimioprevención
        Al momento presente, sólo se ha aprobado el tamoxifeno para la quimioprevención del cáncer de mama. La aprobación se basó en los resultados del estudio conocido como P-1, llevado a cabo por el grupo cooperativo NSABP en los EEUU y Canadá, con la participación de más de 13.000 mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer de mama (13). El ensayo fue aleatorizado, a doble ciego, contra placebo. En el estudio, el tamoxifeno - a la dosis de 20 mg diarios por 5 años - redujo el riesgo de cáncer invasor en 49%, y el de carcinoma in situ en 50%. En el subgrupo de mujeres menores de 50 años de edad, la reducción de incidencia de cáncer invasor de mama fue de 44%. El efecto protector del tamoxifeno dependió de la presencia de receptores estrogénicos: se redujo la incidencia de tumores con receptores estrogénicos en 69%; en cambio, el tamoxifeno no tuvo efecto sobre la incidencia de tumores con receptores hormonales negativos. En otras palabras, podría decirse que el tamoxifeno "seleccionó" una mayor proporción de tumores con receptores negativos - si bien el número total de cánceres se redujo a la mitad.

        El tamoxifeno no es un fármaco inocuo, y las consideraciones de seguridad son muy importantes para una medida de prevención que se aplicará por varios años a un gran número de mujeres sanas. Los efectos adversos serios incluyen:

Eventos vasculares (accidente cerebrovascular, tromboembolismo pulmonar, y trombosis venosa profunda)
Cáncer de endometrio
Cataratas
El riesgo relativo de embolia pulmonar fue de 3.01 (intervalo de confianza del 95%: 1.15 - 9.27).
El riesgo relativo de cáncer de endometrio para las mujeres tratadas con tamoxifeno en el ensayo P-1 fue de 2.53 (dos veces y media más que el grupo placebo). Para las mujeres menores de 50 años, el riesgo relativo fue de 1.21 (veintiuno por ciento de aumento del riesgo). El riesgo relativo de cataratas fue de 1.14 (intervalo de confianza: 1.01 - 1.29).

        Como sucede con todos los tratamientos, el tamoxifeno no es apropiado para todas las mujeres, y sus beneficios no han sido reproducidos en dos ensayos clínicos europeos de menor poder estadístico, y con diferentes criterios de inclusión (14, 15). El ensayo italiano incorporó solamente mujeres con histerectomía previa, a fin de evitar el riesgo de carcinoma de endometrio (14). Un ensayo aleatorizado recientemente publicado (15) sobre más de 7000 mujeres, mostró una reducción de un tercio en el riesgo de desarrollar cáncer de mama en mujeres tratadas preventivamente con tamoxifeno. El incremento en la incidencia de cáncer de endometrio fue no-significativo, en tanto que hubo 2.5 veces más riesgo de eventos tromboembólicos, particularmente luego de cirugía, así como un aumento significativo de la incidencia de muerte por cualquier causa en el grupo tamoxifeno. Ambos ensayos europeos admitieron pacientes postmenopáusicas que recibían terapia de reemplazo hormonal, y fue en este subgrupo donde se observó un efecto preventivo con tamoxifeno.


Contraindicaciones de quimioprevención con tamoxifeno:
        Pacientes en riesgo elevado de evento tromboembólico, o con antecedentes personales de este tipo de eventos.

        Se recomienda la interrupción temporaria de tamoxifeno durante períodos de inmovilización, o en el período perioperatorio.


Quedan sin definir varios temas:


Perspectivas - ensayos en curso
        Un interesante ensayo en curso es la comparación aleatorizada entre tamoxifeno y raloxifeno, un modulador selectivo del receptor estrogénico (SERM) aprobado hasta el momento solamente para el tratamiento y prevención de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas. El estudio, llamado STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene) fue diseñado para incorporar 22.000 mujeres postmenopáusicas en EEUU y Canadá, e incluirá evaluaciones de eficacia, toxicidad y calidad de vida.

Ensayos clínicos de quimioprevención
        La posibilidad de participar en un ensayo clínico - apropiadamente diseñado, éticamente aceptable, registrado ante la autoridad sanitaria - es un elemento que si bien se da infrecuentemente, merece consideración. La Argentina ha participado de algunos de estos ensayos multinacionales, como el del grupo italiano (tamoxifeno versus placebo en mujeres histerectomizadas). Es parte de la responsabilidad del médico informar a la mujer sobre la disponibilidad de estos ensayos en el país. Lamentablemente, la difusión de los mismos es en general insuficiente, y la autoridad competente (ANMAT, Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación) no mantiene una base de datos pública sobre ensayos clínicos en curso.


Opciones quirúrgicas

1. Ooforectomía bilateral
        La remoción quirúrgica de ambos ovarios es una de las opciones disponibles para reducir el riesgo de cáncer de mama. Si se compara con las mujeres que alcanzan su menopausia naturalmente, la ooforectomía bilateral realizada antes de los 40 años de edad reduce el riesgo de cáncer de mama en un 50%, inclusive en mujeres portadoras de mutaciones de BRCA1 o BRCA 2 (17). Si bien la eficacia protectora de la ooforectomía parece menor que el 90% de reducción de riesgo obtenido con la mastectomía bilateral profiláctica, la ooforectomía resulta una opción más interesante para una mujer portadora de BRCA que se halle en riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama y de ovario. Adicionalmente, el impacto en la imagen corporal es menor con la ooforectomía bilateral.

Los puntos a considerar son los siguientes:
Como todas las medidas preventivas disponibles a la fecha, la ooforectomía bilateral profiláctica no elimina totalmente el riesgo de cáncer de mama.
En portadoras de mutaciones de BRCA1, la ooforectomía reduce el riesgo de cáncer de mama en 50%.
Las complicaciones potenciales de una menopausia prematura (mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis), y las secuelas psicológicas no son completamente prevenibles.
Implica infertilidad
No reduce a cero el riesgo de cáncer de ovario - permanece aún la posibilidad de desarrollar cáncer epitelial a partir del peritoneo.
Ninguna intervención quirúrgica está exenta de posibles complicaciones. Si bien la ooforectomía bilateral puede realizarse como un procedimiento laparoscópico - en principio, más simple que una intervención más extensa - se han comunicado algunas complicaciones graves, resultado del daño accidental de una arteria o vena, así como del intestino. Ninguna operación es "un procedimiento de rutina, sin complicaciones".
Es un procedimiento irreversible.

        Es importante tener amplia discusión del tema con la paciente, balanceando apropiadamente los riesgos y beneficios. En la Argentina, una ooforectomía bilateral profiláctica sin apropiado consentimiento informado de la paciente podría ser pasible de severas sanciones, ya que es considerada "lesión gravísima" por el Código Penal.


2. Mastectomía bilateral profiláctica o "de reducción de riesgo"
        En la experiencia de diversos centros que se ocupan de mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer de mama, 50% delas mujeres con una mutación de BRCA1 o BRCA2 deciden someterse a una mastectomía bilateral profiláctica. Sin embargo, la información sobre eficacia de este procedimiento es limitada. Además, por motivos éticos no es posible plantear un ensayo aleatorizado, por lo que la información proviene de estudios retrospectivos.

        Un estudio retrospectivo (18) en 139 mujeres con al menos una mutación de alto riesgo en genes BRCA1 o BRCA2, enroladas en un programa de seguimiento en la Clínica Rotterdam de Cáncer Familiar.
        Al momento del ingreso al programa, ninguna de las mujeres tenía historia de cáncer de mama. Sesenta y seis de estas mujeres tuvieron mastectomía profiláctica, y las restantes 63 siguieron un programa de controles periódicos. Ninguna mujer del grupo quirúrgico fue perdida del seguimiento, en tanto que tres mujeres en el grupo de controles periódicos fallecieron por cáncer de ovario, y dos decidieron realizar los controles en otro hospital.
        La edad y distribución etaria estuvieron balanceadas entre ambos grupos. Se tomó en cuenta el antecedente de ooforectomía y los motivos. En 59 pacientes ooforectomizadas antes de la edad de 56 años, las indicaciones fueron: enfermedad benigna, 1 caso, cáncer de cérvix, 1, y cáncer de ovario, en 7 mujeres.
        La mastectomía bilateral (simple, incluyendo el pezón) fue seguida de reconstrucción con prótesis de siliconas en la misma sesión, en 74 de 76 mujeres.
        El seguimiento se realizó según las recomendaciones nacionales en Holanda, incluyendo autoexamen mamario mensual, examen clínico cada 6 meses, y mamografía anual. Desde 1995, se ofreció resonancia magnética a mujeres con mamas radiológicamente densas y con mutaciones de BRCA1 y BRCA2. La ecografía mamaria y/o punción aspirativa se empleó según indicado para resolver dudas diagnósticas.
        Luego de mastectomía profiláctica, se realizó examen clínico de la pared torácica y áreas ganglionares cada 6 meses, más una tomografía computada de tórax un año post-mastectomía.
        Todas las mutaciones fueron consideradas patogénicas, ya que resultaron en un producto proteico truncado.
        Las piezas quirúrgicas fueron examinadas para descartar cáncer de mama oculto.

        El grupo tratado con mastectomía presentó mayor proporción de mujeres ooforectomizadas que el grupo de controles periódicos ( 58% vs 38%; p= 0.03). El porcentaje de mujeres con mutaciones de BRCA 1 o de BRCA2 no difirió significativamente entre los grupos (84-89% y 16-11%, respectivamente).

        No se observaron casos de cáncer de mama luego de mastectomía profiláctica, con un seguimiento mediando de 2.9 ± 1.4 años, versus 8 (ocho) casos en el grupo de controles periódicos, luego de 3.0 ± 1.5 años de seguimiento (p= 0.003). En un caso, se halló carcinoma lobulillar in situ - no sospechado clínicamente - en la pieza de mastectomía profiláctica. Todos los cánceres mamarios o ginecológicos ocurrieron antes de los 56 años de edad, y se hallaron en familias diferentes. Cuatro de los 8 cánceres de mama detectados ocurrieron en el período entre controles pautados (así llamados "cánceres de intervalo"), y los otros cuatro fueron detectados en una visita de control. Cuatro de los 8 cánceres hallados en el grupo de controles periódicos tenían compromiso ganglionar. La incidencia actuarial de cáncer de mama invasor a 5 años, calculada para el grupo de controles periódicos, fue de 17 ± 7%, con una estimación de 2.5% anual. El número de casos de cáncer de mama en el grupo de controles periódicos fue consistente con el número de casos esperado.
        Una limitación de este ensayo es su carácter retrospectivo, y otra, el seguimiento breve (en promedio, 3 años).


        Un estudio analizó los resultados de la mastectomía bilateral profiláctica en 639 mujeres con historia familiar de cáncer de mama (19), de las cuales al menos 12 presentaban mutaciones en BRCA1 o BRCA 2. Luego de un seguimiento de 14 años, se observó una reducción de aproximadamente 90% en el riesgo de cáncer de mama. También se redujo significativamente el riesgo de muerte. Los 7 cánceres mamarios detectados lo fueron en mujeres sometidas a mastectomía bilateral subcutánea (un tratamiento considerado inadecuado); ningún caso luego de mastectomía total bilateral. Tampoco se desarrolló cáncer de mama en ninguna de las mujeres con mutación de BRCA1 o BRCA 2.

        Hay controversia sobre si el seguimiento con mamografía contribuye en forma sustancial a la detección precoz del cáncer de mama en mujeres con mutaciones de BRCA1 o BRCA 2. Basándose en una estimación de sobrevida de 50-60% a 10-15 años para las mujeres que desarrollen cáncer de mama bajo el programa de controles periódicos, y con un cálculo de 25% de riesgo acumulativo de cáncer de mama en 10 años, se estima que 10 a 20% de las mujeres que elijan estos controles morirán de cáncer de mama en 20 años.

        Diversos estudios clinicos en curso investigan si el control periódico (screening, pesquisa) con RMN agrega a la eficacia de la mamografía periódica de control, en mujeres en alto riesgo de cáncer de mama. En particular, resultados preliminares presentados en el reciente congreso de la Sociedad Norteamericana de Oncología, en junio de este año, sugieren que la resonancia magnética sería una herramienta útil para evaluar el tejido mamario de mujeres con mutaciones de BRCA1.

        Los hallazgos patológicos al momento de la mastectomía bilateral profiláctica: en hasta 35% de las mujeres de alto riesgo - sin evidencia clínica de cáncer de mama - se halló enfermedad proliferativa (hiperplasia marcada o atípica), en contraste con sólo 13% de este hallazgo en mujeres con riesgo estándar, sometidas a esta intervención.

        Tanto la ooforectomía profiláctica como la quimioprevención con tamoxifeno han mostrado reducir el riesgo de cáncer de mama en aproximadamente 50%, pero hay controversia respecto del potencial de efectos adversos a largo plazo para ambas intervenciones.

        La mastectomía bilateral profiláctica es una decisión altamente personal. En el asesoramiento profesional, debe balancearse la reducción de riesgo de cáncer con la probabilidad de complicaciones quirúrgicas y el impacto psicológico. Se ha comunicado hasta 30% de complicaciones con este procedimiento (20,21).

        En resumen, se requieren más estudios a largo plazo para determinar con más precisión el efecto protector y las complicaciones alejadas de este procedimiento.


Conclusiones

        Son complejas y emocionalmente fuertes las decisiones a tomar ante la percepción de que el riesgo personal de cáncer de mama es elevado. Cada mujer en esta situación tiene derecho a un asesoramiento profesional, que la ayude a iluminar los diferentes ángulos del tema, a ponderar las potenciales ventajas, riesgos, complicaciones, secuelas y cambios en su vida.

        Encuestas realizadas en mujeres que tomaron diferentes decisiones sobre prevención del cáncer de mama revelaron que cuando el factor más importante fue la recomendación médica, el grado de satisfacción con la decisión tomada y sus consecuencias fue menor, o pobre.Extrapolando de los escritos de Alain Badiou, el discernimiento es necesario, y sin duda, el coraje, pero se requiere reserva ("no pretender la totalidad"), un poder refrenarse. Son decisiones para la Vida, y para toda la vida.


Buenos Aires, agosto de 2003.


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