Liposarcoma - informe 2002
Escribe: Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo Clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar
La presente es una actualización de un texto de divulgación publicado el año pasado en esta página Web (ver artículo).
Conceptos generales
El liposarcoma es un tumor de la vida adulta, diagnosticado con mayor frecuencia en individuos entre los 50 y 65 años de edad. En frecuencia relativa, es el segundo sarcoma en los adultos. Pero esto no debe confundir: todos los sarcomas son tumores infrecuentes: se estima que representan 1% de todos los tumores malignos. Si bien los sarcomas pueden originarse en cualquier sector del cuerpo, los sitios más frecuentes de presentación son los muslos y el retroperitoneo. Este último es el espacio ubicado por delante de la columna vertebral y por detrás de los órganos del tubo digestivo, y que conforma la pared posterior del abdomen, y donde se ubican, entre otros, los riñones. Como la mayoría de los sarcomas, el liposarcoma suele crecer sin dar síntomas. Desplaza lentamente a otros órganos. En parte, esto explica el tamaño importante o a veces voluminoso que puede alcanzar al momento de ser diagnosticado - en general, debido a un estudio motivado por síntomas mal definidos.
No todos los liposarcomas son iguales. El laberinto de la nomenclatura.
Aquellos liposarcomas que el patólogo identifica como "bien diferenciados" no suelen dar metástasis. Sin embargo, hay una diferencia a veces sutil entre un "liposarcoma bien diferenciado" (de bajo grado de malignidad) y un lipoma "atípico". Los lipomas son formaciones benignas, que pueden surgir en cualquier localización, en tanto que los liposarcomas bien diferenciados requieren amplia cirugía, y controles posteriores. Raramente, hasta los mejores patólogos del mundo pueden vacilar sobre cuál sería la categoría que corresponde para un tumor muy "en el límite".
Tumores grandes, de composición diversa
En ocasiones, los liposarcomas tienen un aspecto microscópico no-uniforme. Además de las células cargadas de grasa (adipocitos), pueden incluir una matriz de tejido laxo ("mucoide"), haces de fibras y otras variantes. De allí han surgido nomenclaturas compuestas (liposarcoma mixoide, de células redondas, fibroblástico, etc).
Recordemos que se estima que un tumor de 1 cm de diámetro contiene mil millones de células - no todas malignas: algunas son células de soporte, otras, las de los vasos sanguíneos, etc. Pero el concepto es que un tumor frecuentemente no es una colección monótona de células iguales entre sí.
En un tumor de gran volumen, es más frecuente observar áreas heterogéneas. En algunos casos, se detecta áreas de mayor "malignidad" (en base al aspecto de las células y sus núcleos). La nomenclatura moderna llama "elementos de alto grado" o "de grado intermedio" a las zonas de aspecto más maligno. Algunos autores usan la expresión "liposarcoma desdiferenciado" para indicar esta coexistencia de áreas de diversa malignidad.
Progresos en el tratamiento?
Habiendo explicado que el liposarcoma es una fracción de un grupo de tumores infrecuentes, resulta claro qué factores enlentecen el progreso en el tratamiento: es difícil reunir suficientes pacientes para evaluar nuevas terapias, por una parte. Por otra, la comprensión de los aspectos biológicos de la enfermedad no avanza todo lo rápido que se desearía.
Como se expresó en el artículo previamente citado, las opciones terapéuticas incluyen:
- Cirugía - con remoción total del tumor y márgenes de tejido sano de variable magnitud, según lo que sea posible, por su localización, y por la facilidad (o dificultad) para remover más tejido. En general, el retroperitoneo es un área difícil, hay órganos que el cirujano desearía no sacrificar, y a veces, simplemente no hay una forma de remover todo el tumor. Como este tumor raramente da metástasis en los ganglios linfáticos, no tiene tanta importancia la resección de éstos (en contraste con, por ejemplo, el cáncer de mama, o el de pulmón). Recordemos: la correcta cirugía es la base del tratamiento, y la principal herramienta con potencial curativo frente a estos tumores.
- Radiación - el uso de "rayos" es conveniente para completar el tratamiento quirúrgico- es decir, para disminuir la probabilidad de recaída luego de una remoción completa. Esta opción es menos efectiva si se ha dejado tumor sin remover, y menos efectiva aún si se la emplea "en lugar de" la cirugía apropiada. No todos los pacientes necesitan radioterapia luego de la operación. Esto se decide en función del área afectada, el tamaño del tumor (a mayor tamaño, mayor riesgo de recaída, por tanto, mayor necesidad de radiación post-operatoria) y según el aspecto microscópico ("grado") de malignidad del tumor (cuanto peor el aspecto, más se tiende a usar radiación post-operatoria).
- Quimioterapia - es la herramienta más débil de las que tenemos disponibles. Es tóxica, y su utilidad es limitada. No reemplaza a la aplicación correcta de las otras medidas. No compensa por una insuficiente cirugía.
- Terapias basadas en nuevos blancos moleculares. Este tipo de tratamientos se halla en fase experimental, en su gran mayoría. Sin embargo, hay buenas noticias de tanto en tanto. Para otro tipo de sarcoma, que suele comprometer el tubo digestivo, y más frecuentemente, el estómago, se ha identificado un medicamento (activo por boca) con alta efectividad, aún en enfermedad metastásica. Lo importante de este nuevo medicamento (nombre científico: imatinib) es que ha surgido como resultado de una búsqueda sistemática, basada en el conocimiento de mecanismos moleculares de funcionamiento de ese sarcoma. Por si se le está ocurriendo: ese medicamento fue probado en liposarcoma (al menos, no se olvidaron!), pero lamentablemente, no fue efectivo. Y es claro: el liposarcoma no exhibe el "blanco molecular" sobre el cual actúa el medicamento. Pero es una señal : el conocimiento basado en blancos moleculares está dando como resultado productos testeables. Los resultados en liposarcoma fueron presentados en el congreso norteamericano de Oncología de mayo del 2002. Al menos, hay investigación clínica en el tema.
Perspectivas
Es difícil predecir lo que se logrará en los próximos años. De entre los liposarcomas, el candidato para tener disponible una terapia "molecular" sería - hipotéticamente hablando - el liposarcoma "mixoide" (que posee una matriz de tejido laxo), ya que presenta una anormalidad cromosómica defininda, la cual podría estudiarse mediante técnicas de biología molecular. Esta es la idea: cuanto más "único" sea un tumor, más se espera poder explotar esa característica distintiva, desarrollando medicamentos que ataquen ese elemento diferente - con la ventaja teórica de no dañar al tejido normal (si bien esto se deberá confirmar con los estudios en animales y las investigaciones clínicas).
Otra línea interesante es la derivada de un grupo de medicamentos orales, que actualmente se emplean para el tratamiento de la diabetes (grupo de las "glitazonas"). Estos medicamentos funcionan modulando una poderosa señal biológica que regula, entre otras cosas, el metabolismo de diversas grasas celulares. En experimentos preliminares, se explora su potencial para causar muerte de las células de liposarcoma, o en su defecto, "reprogramarlas" para que se comporten como su contrapartida normal. A esto se lo llama "terapia de diferenciación". Los resultados clínicos que permitan llegar a una conclusión sobre si estas terapias son efectivas en pacientes no estarán disponibles hasta dentro de varios años.
Qué hacer hasta que "llegue la caballería"?
Para los pacientes que hoy tienen liposarcoma, es necesario extraer el máximo provecho de las terapias disponibles actualmente.
- Un punto crítico es elegir apropiadamente el equipo de cirujanos para la intervención inicial.
- Si un cirujano le dijo que "no se puede operar", siempre es bueno tener una segunda opinión, por otro profesional experto.
- Si fue operado y no se logró remover todo el tumor, le conviene consultar con un oncólogo.
- Y sobre todo, si le dicen que "no hay nada que hacer", por favor, consulte con un oncólogo experto.
- Asegúrese de estar en el camino correcto: no se quede con una sola opinión.
Buenos Aires, diciembre 2002.