Cuál es la mejor terapia inicial para el cáncer de próstata en etapa temprana?


Escribe: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar




        El cáncer de próstata en etapa temprana es una enfermedad curable. El problema es que hay mucha controversia sobre cuál es la mejor opción de tratamiento. Sin embargo, recientes investigaciones brindan una orientación, y otros estudios en curso - cuyos resultados maduros estarán disponibles en 2-3 años - serán de utilidad para zanjar esta discusión.

        En un grupo importante de pacientes, el cáncer de próstata suele desarrollarse lentamente y no compromete la expectativa de vida, en tanto que la terapia con cirugía o radiaciones tiene sus riesgos. En otras palabras, es importante que "el tratamiento no sea peor que la enfermedad".

        Desde una perspectiva clínica, corresponde considerar la situación singular de cada paciente, y particularmente, su estado general y su expectativa de vida. Por ejemplo, en un individuo de 80 años, con diabetes, enfermedad coronaria y enfisema, ante el diagnóstico de cáncer de próstata en etapa temprana - y de lento crecimiento - podría ser razonable una política de observación, sin tratamiento, con apropiados controles periódicos. Esto se justificaría por la presencia de otras importantes enfermedades, que comprometen en mayor medida su salud. Vale decir que en este escenario, es mucho más probable que el caballero viva con cáncer de próstata - y en ocasiones, con poco o ningún síntoma - y no que fallezca por el cáncer de próstata.
        Ciertamente, esta actitud "benigna", contemporizadora, no sería apropiada en todas las situaciones clínicas.

        Como contrapartida, en un varón de 50 años, sin otras patologías asociadas ("básicamente, sano"), con un diagnóstico reciente de cáncer de próstata temprano, es más frecuente que éste tienda a seguir un curso agresivo. Si además se tiene en cuenta que este paciente se hallaría en las mejores condiciones de tolerar un tratamiento con radiación o cirugía, hay motivos para proponer una terapia curativa.

        Un estudio recientemente publicado por investigadores suecos (1) comparó una estrategia de seguimiento pautado (observación), versus inmediata cirugía, en 695 pacientes, menores de 75 años, con cáncer de próstata en etapa temprana. La asignación de tratamiento fue realizada al azar, en pacientes que habían dado su consentimiento escrito para participar de esta investigación. Con un seguimiento de 6.2 años, no hubo diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos. Se registró el doble de muertes debidas a cáncer de próstata en el grupo asignado a observación (31 de 348), respecto del grupo asignado a cirugía inmediata (16 de 347; o sea 8.9% versus 4.6%). La aparición de metástasis fue menos frecuente en el grupo asignado a cirugía - una reducción absoluta de 14%.
        El beneficio vinculado con mejor control del cáncer con cirugía (incluyendo menor frecuencia de metástasis) no aparece inmediatamente, sino que toma 4-5 años en hacerse evidente en la comparación entre grupos.

        La calidad de vida fue evaluada a los 4 años de la asignación a uno de los tratamientos (2). Se observó trastornos o imposibilidad de erección en 80 % del grupo operado inicialmente, versus 45% con observación. Del mismo modo, la incontinencia de orina fue más frecuente en el grupo operado (49 versus 21%). La presencia de obstrucción al flujo de orina fue menos frecuente en el grupo operado (28% versus 44%). Estos resultados nos recuerdan que las consecuencias de la progresión de la enfermedad también se asocian con complicaciones - algunas de las cuales también pueden deberse a tratamientos que fuere necesario aplicar a lo largo de la evolución. La prevalencia de ansiedad, depresión, y la sensación de bienestar y calidad de vida fueron similares en ambos grupos. En otros términos: ambas opciones pueden comprometer la calidad de vida.

        En un lúcido comentario editorial (3) que acompaña a ambos artículos, el Dr. Walsh, distinguido cirujano norteamericano se pregunta si en base a estos resultados se debiera operar a todos los pacientes con cáncer de próstata temprano, y su respuesta es negativa: "muchos hombres son mejor servidos por observación atenta. Son los pacientes que están demasiado viejos o demasiado enfermos para sobrevivir 10 años". Además, señala, en esta época de frecuentes controles con el test de PSA en sangre, 10 a 20% de los hombres diagnosticados tienen enfermedad no palpable, y también son candidatos para la observación.

        El estudio comentado en estas líneas es el primero en emerger. Queda pendiente la comparación directa entre dos importantes opciones de tratamiento: cirugía y radiación. Los resultados de los estudios en curso se esperan en los próximos años.

        En resumen, los pacientes con cáncer de próstata en etapa temprana tienen frente a sí una compleja decisión, y necesitan información completa e independiente sobre las alternativas de tratamiento, incluyendo la observación. Para poder decidir bien, "con todas las cartas en la mano", de modo de tomar la mejor decisión para usted, lo más adecuado es una consulta de segunda opinión con un oncólogo. Porque hay mucho que se juega en su decisión, y con algunas decisiones, no hay vuelta atrás.


Buenos Aires, setiembre de 2002.



Referencias
  1. Holmberg L et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N. Engl. J. Med. Sept 12, 2002. 347: 781-9.
  2. Steineck G et al. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N. Engl. J. Med. Sept 12, 2002. 347: 790-6.
  3. Walsh P.C. Surgery and the reduction of mortality from prostate cancer. N. Engl. J. Med. Sept 12, 2002. 347: 839-840.