Patria Pastillera: "No queda otra?"
Una mirada sobre otros sistemas

Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico. Profesor Adjunto, II Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (1)


Presentación realizada en la Facultad de Medicina, U.B.A., el jueves 6/6/2002.

        El marco intelectual del discurso único tiende a cerrar toda discusión con la expresión "no queda otra". No hay opciones. Hay que obedecer. Sin embargo, si nos hacemos cargo de nuestra responsabilidad y echamos una mirada sobre otros horizontes, descubrimos elementos valiosos que aclaran las cuestiones.

        Hace poco tiempo, se publicó en Internet(2) el documento "Informe Salud Mundial 2000", una evaluación comparativa de 191 paìses miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS / WHO) en lo referente a gasto/inversión en salud per capita (público + privado), confrontado con un "mix" de indicadores de calidad, de "cuànta salud" se dispone en el país evaluado. Estos indicadores incluyen algunos clásicos (tasa de mortalidad infantil, disponibilidad de agua potable y servicios cloacales, alimentación, alfabetización) y otros que evalúan la accesibilidad al sistema - cómo llega la salud a la población. El documento fue analizado y comentado en esta página Web ( ver: http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com/ctmens.html ).
        De la lectura y análisis del mismo, surge:

Conclusión 1: No es cierto que a mayor inversión en Salud, se obtiene mejor y màs Salud para todos.

        Claro, existen la corrupción y los manejos ineficientes. Pero además, el país que más dedica a salud - en dólares del 2000, por habitante - (Estados Unidos; 4000 dólares anuales en 2000, y unos 4500 en 2001), sólo tiene un magro puesto 37 en "calidad" de su salud pública. Varias naciones europeas disfrutan posiciones elevadas en el ranking de calidad de salud (Francia, primera; Italia, segunda; España, séptima) con presupuestos sensiblemente menores a los norteamericanos (4º, 11º y 24º, respectivamente). Canadá ocupa la posición 30ª en calidad de salud, con un gasto/presupuesto que es 10º en la tabla.

Tabla 1. Una visión comparativa



        En contraste, la Argentina (de-antes-de-esta-crisis), con unos 700 dólares (del 2000) por habitante, lucía vergonzosamente el puesto número 34 en gasto, y 75º en calidad. Uno no puede menos que preguntarse si eran éstos los "logros" que festejaban el ex ministro Lombardo y sus asesores, cuando se descorchaba champagne en el Salón Blanco de la Casa Rosada, el 17 de diciembre del 2001 - en 48 horas llegaron los saqueos, los cacerolazos, y las múltiples Plazas de Mayo.
        Tuvimos suerte que la evaluación no tuvo lugar en estos tumultuosos meses de la crisis argentina. Nuestro vecino y hermano Uruguay nos da una lección en muchos aspectos, con su puesto 35º en gasto/presupuesto, y su 65º puesto en calidad de salud. Eso, sin nombrar a Cuba, que con bloqueo y todo exhibe su posición 118ª en gasto/presupuesto de salud, y su orgulloso 39º puesto en calidad de salud - a expensas, claro, de pagarle "monedas" a muchos de sus profesionales. Tampoco cierra.
        Dinero solamente - digamos, manejado como lo hace la clase política argentina y aquellos a quienes esta última sirve - no es la respuesta. Se requieren decisiones, política de salud. (3)

La Tabla 1 nos muestra:

  1. Que la Argentina destina a medicamentos un elevado porcentaje (algunas estimaciones señalan hasta un 30%) de su presupuesto/gasto anual en Salud. Será por sub-utilización de otros recursos tecnológicos? O porque los medicamentos duplicaron su precio promedio por unidad durante la convertibilidad? Hace falta examinar este tema en detalle.

  2. En comparación, Estados Unidos utiliza el 7.3% de su presupuesto de salud en medicamentos, y Canadá, el 10.8%. El mayor porcentaje de los países desarrollados corresponde a Francia: 13.9%. No puede ser que no haya una búsqueda de explicación a la disparidad entre nuestras cifras y las de estos países.

  3. El gasto en medicamentos (en dólares por habitante y por año - lo que los técnicos llaman "cápita nacional de medicamentos") en Canadá duplica los valores de la Argentina (U$S 320 versus 165, respectivamente - a valores del 2000). Y Estados Unidos aproximadamente lo triplica. Si esto no es una "Patria Pastillera", qué lo será...


Conclusión 2: Simplemente tratar de emular a los Estados Unidos como política de salud no nos llevaría a nada bueno.

        Hay suficientes muestras de la despareja distribución de los recursos de salud en los EEUU, de las dificultades en la cobertura, y de los patrones distorsivos de práctica. Por ejemplo, se ha comunicado que la frecuencia de uso de angioplastias coronarias es cinco veces mayores en una muestra de municipios ricos que en un grupo de municipios pobres. Los estados de Maine y Vermont amenazaron con importar medicamentos de Canadá (estimativamente, 20-25% más baratos). El sistema se halla extremadamente fragmentado, y la cobertura nacional (Medicare y Medicaid) se ocupa de indigentes y ancianos (respectivamente), pero son millones los norteamericanos que tienen dificultad para cubrir sus gastos en salud. Para muestra, basta.
        Con este modelo distorsionado, antes quebraríamos (no estamos ya quebrados) que lograr equidad, accesibilidad, etc.

Imitamos a Canadá, entonces?

        El sistema de salud canadiense se estructura en base a un mandato constitucional por el cual el estado debe garantizar una cobertura del 100% de los servicios médicos y hospitalarios, en base a los principios de universalidad, accesibilidad, integralidad, portabilidad y administración pública. El Estado financia y controla. Los privados son los que brindan los servicios, en la gran mayoría de los casos.
        Tarjeta plástica individual - con foto incluida - para cada residente del Canadá. Todo cubierto: no hay pago directo por servicios del hospital ni del médico; tampoco hay pagos deducibles, ni copagos, ni límites en dólares para la cobertura. El 70% de la salud en Canadá tiene financiamiento público (federal y provincial). Más de 95% de los hospitales canadienses son administrados por entidades sin fines de lucro que dirigen consejos de administración fiduciaria, instituciones de beneficencia o los municipios Suena tan malo? No se pone el control en manos de los prestadores, como en estas latitudes (ej: acuerdo PAMI-industria farmacéutica).
        Canadá tiene un sistema nacional de salud invirtiendo el 9.8% de su PBI, y nosotros los argentinos... tenemos "esto", a cambio de un 9% de nuestro PBI destinado a salud.

Nuestra Patria Pastillera

        La práctica médica ha venido degradándose en forma progresiva, guiada por "la mano invisible que mueve la economía": el afán de lucro. El tiempo dedicado a la consulta médica se acorta, en nuestro país y en el exterior. A más breve consulta, se reduce el tiempo dedicado a conversar con el paciente, a escuchar, y tiende a desaparecer el examen físico. Surge, insolente, la excusa: "total, por lo que nos pagan la consulta". En los pocos minutos asignados, se llenan papeles, y se echa recurso a la tecnología, sea esta diagnóstica (análisis, pedidos de imágenes (4), densitometrías, etc.) o terapéutica (medicamentos). De este modo, una consulta profesional muy mal paga ($ 2.33 en consultorio, al valor del Nomenclador Nacional, o $ 10-13 en una prepaga u obra social "superior") actúa como compuerta para el acceso a miles o decenas de miles de dólares en estudios o tratamientos, en Oncología - y en muchas otras áreas de la Medicina. Así, el médico pasa a ser un mero dispensador de órdenes de prácticas complementarias o de medicamentos. En las palabras de un querido colega de La Plata: "se paga más por el enchufe que por la neurona". Lo ideal, desde la óptica capitalista, sería comprarse un aparato - cualquiera! - y hacerlo funcionar, a tantos pesos por paciente que "pase por el aparato". Desde esta óptica, el paciente concurre al médico con la expectativa de recibir una receta (por uno o- frecuentemente - varios medicamentos). Si ello no sucede, hay una pequeña (o no pequeña) frustración: "no me prestó atención".
        La disponibilidad (oferta, o mejor, sobreoferta) de tecnología incentiva la demanda - no siempre vinculada con la necesidad real del paciente.
        Una idea de la distorsión del patrón prescriptivo de medicamentos en la Argentina proviene de una auditoría contratada por el Banco Mundial: se estimó lograr un ahorro en medicamentos de aproximadamente $ 170 millones para el PAMI y sus afiliados - en 1996- si y sólo si se redirigía la prescripción hacia los productos cuyo uso estaba avalado por evidencia científica. En lo referente a Oncología, se hubieran ahorrado 50 millones anuales, y hubiese alcanzado para invertir unos 15 millones en brindar 100% de cobertura de analgésicos, corticoides y antieméticos, según los mejores estándares internacionales del momento (5) . Parafraseando a un ex Presidente: "dentro de lo racional, todo lo necesario, y ampliamente cubierto; de lo irracional, nada". La implementación de estas recomendaciones hubiese representado simultáneamente, un incremento en el nivel de calidad prescriptiva. El informe fue archivado inmediatamente durante la brevísima negociación entre el Interventor y la industria farmacéutica. El contralor pasó a manos de los proveedores.


Y los pacientes?

Señalo varios puntos para reflexionar:



Anatomía de un precio

        Por qué cuestan tanto los medicamentos? Cómo se fijan los precios?



Conclusión: en el escenario más benévolo posible (2% + 20% + 40%), todavía hay mucho margen para negociar precios.


Derechos de patentes, derechos de pacientes. Cuánto vale una vida humana?

        En otro documento de esta página Web se hizo un señalamiento sobre el tema (http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com/poli083.html).

        En respuesta al bioterrorismo, que cobró 3 muertes por ántrax, el gobierno de EEUU decidió que sería necesario tener disponibilidad de centenares de millones de dosis del antibiótico ciprofloxacina (Cipro, de Bayer). Podría Bayer responder? Se insinuó suspender la patente de tal producto - lo cual fue cortado de cuajo por una intervención presidencial, según The New York Times.

        En Canadá no hubo muertes por ántrax debido al bioterrorismo, pero el gobierno canadiense comunicó a Bayer que le suspendía temporariamente la exclusividad de elaborar el antibiótico.

        La Organización Mundial de la Salud estima que en Africa subsahariana mueren anualmente 2.5 millones de personas por HIV/SIDA, y que en ese mismo territorio habita el mayor grupo de pacientes viviendo con HIV. Sin embargo, varias compañías farmacéuticas multinacionales entablaron un proceso legal a Sudáfrica, cuando este país declaró que no podía pagar ni siquiera los precios descontados que se le ofrecían, y se aprestaba a ignorar las patentes de los medicamentos para tratar esa enfermedad.

        Recientemente, Zimbabwe, otro país en grave crisis económica y sanitaria, declaró la "emergencia sanitaria" y como consecuencia, decidió ignorar las patentes de los fármacos para tratar HIV/SIDA.

Reflexión: Con ninguna muerte por ántrax, cayó temporalmente la patente de un medicamento en Canadá. Con millones de muertes anuales por HIV/SIDA en Africa, no va a pasar nada?

Conclusión: No toda vida humana vale lo mismo, aparentemente. Somos todos iguales, "pero algunos son más iguales que otros" (George Orwell, Rebelión en la granja").


La nuestra

        La Argentina declaró una "emergencia sanitaria" y no siguió todo como estaba - fue mucho peor: subieron los precios sin control, se realizó una evidente burla a la población, haciendo aparecer como importante concesión el descuento (volver a precios de diciembre) en algún supositorio o producto intravenoso "de clavo", se ordenó por decreto prescribir "genéricos" cuando sólo hay copias nunca testeadas (y productos originales casi nunca testeados), y el organismo sanitario correspondiente (ANMAT) no puede afirmar que garantiza la calidad e intercambiabilidad (bioequivalencia) de esos mismos productos. Es más, el mismo organismo resolvió postergar - hace pocas semanas - el requerimiento de testeo de bioequivalencia de los medicamentos para tratar HIV/SIDA. Fiesta!


Buenos Aires, junio 12 de 2002.


  1. Las opiniones vertidas en este documento son de carácter personal, y no representan necesariamente la opinión de las instituciones mencionadas.

  2. www.who.int/whr

  3. política de Salud necesitamos (no sólo "de medicamentos", engendro antipopular de la presente gestión, que simultáneamente decreta menos y menos cobertura, más exclusión, y varios buenos negocios).

  4. Radiografías, ecografías, tomografías, resonancias magnéticas, centellogramas

  5. Terragno NA (coordinador). Proyecto PNUD. ARG 95-015. Programa de Reconversión del INSSJP. Subcomponente medicamentos. Buenos Aires, diciembre de 1996.

  6. para pacientes no-internados

  7. Schweitzer, S. Q. (1997). Pharmaceutical Economics and Policy. Oxford University Press, N. York,.