Ya está todo pago.
Análisis comparativo de seguros de salud nacionales:
Medicare /Medicaid versus PAMI.
Segunda parte: Cobertura oncológica.

Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar


Introducción

        El programa Medicare cubre las necesidades de servicios de salud para personas de más de 65 años o con discapacidades, residentes en EEUU (1). En la Argentina, el PAMI (en algún momento llamado Programa de Atención Médica Integral; formalmente el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, INSSJP) tiene una misión similar. Ambas organizaciones atraviesan crisis de moral, gestión, y financiamiento - cada una en su universo (2).

        El motivo de este análisis es comparar luces y sombras de ambos sistemas, particularmente en momentos en que se ha puesto en funciones a una nueva dirección del PAMI, en medio de la grave crisis argentina. Poco consuelo brinda saber que en todos lados hay problemas, de modo que el tono de advertencia es aquí evidente: repetir los errores ajenos no suele ser buena receta. Valga el consejo no solicitado, ante algunas filtraciones periodísticas sobre las intenciones de las nuevas autoridades del PAMI (regionalización, privatización, entre otras).


Medicare y Medicaid

        En 1965, el Congreso de los EEUU creó los programas Medicare y Medicaid para ancianos e indigentes, respectivamente. La responsabilidad de la administración de Medicare recayó inicialmente en la Administración de la Seguridad Social, en tanto que Medicaid se inició bajo un contralor federal, pero fue operado principalmente a nivel de cada estado. En 1977 el ministro de salud norteamericano (Secretario de Salud) consolidó el manejo de Medicare y Medicaid bajo una nueva Administración de Financiamiento de la Atención de la Salud (HCFA). El número de beneficiarios de este sistema creció de 19 millones originalmente, a 40 millones en la actualidad, con lo que cubre a uno de cada siete norteamericanos. La dupla Medicare/Medicaid ofrece cobertura médica a un total combinado de 70 millones de personas en EEUU (ancianos, incapacitados e indigentes) a un costo de 476 mil millones de dólares anuales (3) - un promedio de 567 dólares mensuales por persona (unas once veces más que el promedio del PAMI).

        En general, los programas Medicare/Medicaid han mejorado el acceso a la atención médica, particularmente para los individuos con bajos ingresos y sin otro tipo de seguro médico. La situación, sin embargo, dista de ser satisfactoria.


Problemas con Medicare y Medicaid
        Medicare y Medicaid han sufrido y sufren crisis administrativas y fiscales, y amplios sectores de la población norteamericana consideran que la cobertura brindada es inadecuada, deficitaria y no muy eficiente.

Los beneficiarios del sistema no están satisfechos:
        Alrededor del 85% de los beneficiarios de Medicare contrata seguros de salud adicionales, ya que la cobertura dista de ser completa. Medicare

        Se calcula que el "beneficiario" promedio de Medicare gasta anualmente más de 3.000 dólares de su propio bolsillo para el cuidado de su salud. Se estima que las personas mayores de 65 años gastan en el rubro salud (en EEUU) algo más de un 20% de su ingreso anual; ingreso que - no hace falta explicar mucho - es sensiblemente superior al del promedio de los jubilados y pensionados de la Argentina.


Los prestadores están disconformes:

        Los costos del cuidado de la salud, sumados a la expansión de responsabilidades encomendadas a estos programas por mandatos del Congreso de los EEUU han puesto al sistema en una difícil situación, lo que a su vez ha incrementado la presión regulatoria, creando una verdadera maraña administrativa.
        Las tareas y responsabilidades crecieron sin que se adecuara la estructura administrativa. A medida que aumentaba su presupuesto anual, el costo administrativo de Medicare/Medicaid se redujo progresivamente, de 11% en 1970, a 3.7% en 1990 y 1.9% en 1999, bajo presión del Congreso. Paralelamente, y con la intención de controlar los costos crecientes, las regulaciones se hicieron extremadamente complejas, y la administración puso en marcha controles, auditorías y procesos legales ante casos interpretados como fraude o abuso - pero sin brindar apoyo o asesoramiento sobre el correcto cumplimiento de sus regulaciones. El resultado: desorden administrativo.
        En EEUU, los oncólogos pueden comprar medicamentos (ej. Quimioterapia), administrarlos a los pacientes, y luego facturar sus honorarios profesionales y la medicación. Para el pago de esta última (técnicamente, un reembolso), Medicare/Medicaid reconocen un porcentaje variable sobre precios de lista nacionales (frecuentemente, cercano al 85-90%). La Asociación Americana de Oncología Clínica estimó que en promedio, un 50% de los ingresos anuales de un oncólogo norteamericano proviene de la facturación de medicamentos oncológicos. Como es fácil imaginar, los precios y mecanismos de reembolso de tratamientos oncológicos son un frecuente tema de negociaciones entre los oncólogos norteamericanos y Medicare/Medicaid. En contraste, la compra-venta de medicamentos se halla prohibida para los médicos en la Argentina, por la ley de Ejercicio Profesional, ya que correspondería a la tarea del farmacéutico. Algunos puntos débiles de la ley argentina permitirían que una sociedad comercial (en la cual pueden participar médicos) comprase y vendiese medicamentos.


El gobierno está disgustado

        La imperiosa necesidad de reforma de Medicare/Medicaid resurge periódicamente en los medios norteamericanos, y es un clásico de las campañas electorales. Ante los costos crecientes, los políticos no logran ponerse de acuerdo sobre un plan de reforma integral. Suena familiar? Estrategias de reforma de Medicare y Medicaid

        Buena parte de las "reformas" fueron retoques o parches administrativos y económicos, que agregaron capas geológicas de regulaciones y trabas. Como de costumbre.
        En los años ochenta, Medicare pasó de un sistema de pago por prestación y costos, a un sistema de pagos predeterminados, por un monto fijo basado en el diagnóstico. Otras estrategias para contener el gasto de Medicare incluyeron:


        Con el mismo objetivo, se alentó a los beneficiarios de Medicare a enrolarse en empresas de medicina prepaga ("Organizaciones de Mantenimiento de la Salud", o "HMOs"), en vez de permanecer en el programa tradicional de pago por prestación (atención, lectores argentinos!).
        Aún cuando el programa aún realiza ciertos pagos por prestación para cubrir una serie de beneficios y servicios, esta iniciativa tercerizadora y gerenciadora fue muy problemática:



        Existen numerosas distorsiones, aún en el mejor de los escenarios (al que aún no se ha llegado ni remotamente):



        Una estrategia actualmente considerada en EEUU, con el fin expreso de reducir los gastos del programa Medicare, es reducir el número de individuos cubiertos. En EEUU, se propuso elevar la edad en la cual un individuo es elegible para Medicare. Pero hay inconvenientes de tipo práctico: la Dra. Moon (1) calcula que sólo 5% de los beneficiarios de Medicare tienen entre 65 y 66 años, y representan solamente el 2-3% del total de gastos de Medicare. En otras palabras, se limitaría el acceso de quienes cuesta menos cubrir!

        En la Argentina, por otra parte, se ha propuesto repetidas veces elevar la edad jubilatoria (lo que implica automáticamente, elevar la edad en que se califica para la cobertura por el PAMI), con intenso rechazo social.

                Otro enfoque propuesto en EEUU fue imponer un valor límite (tope) en el ingreso anual o en los activos personales para poder calificar para la cobertura por Medicare. El problema será luego qué hacer con los individuos desplazados, ya que algunos no podrán pagar una cobertura privadamente. La Dra. Moon cita cifras de Dallas, Texas, donde contratar un seguro de cobertura de medicación ambulatoria solamente, tiene un costo anual de 1.500 a 3.900 dólares, según el plan (valores de 1998).

        Qué interés tendría la clase política norteamericana en buscar el óptimo funcionamiento de una cobertura de salud destinada a individuos de bajos recursos? Estos últimos tienen escaso poder de lobby legislativo. Este punto es particularmente importante, a la luz de los recientes recortes impositivos en EEUU - con una particular transferencia de recursos hacia los ciudadanos norteamericanos más adinerados, según análisis académicos (4). Según Paul Krugman, las rebajas impositivas implementadas por la administración Bush ponen en peligro el equilibrio presupuestario de la Seguridad Social en ese país (4).


Situación en la Argentina: PAMI

        El PAMI (Programa de Atención Médica Integral - o como reza el chiste: "Peor Atención Médica, Imposible") fue fundado en 1967, funcionó bajo la intervención del Poder Ejecutivo durante la mayor parte de su historia, y cubre aproximadamente 4 millones de afiliados; estimativamente, el 12 % de la población argentina (uno de cada ocho). En porcentaje de la población nacional cubierta, el PAMI es una estructura de similar relevancia que Medicare/Medicaid.

        El PAMI tiene características propias: viene proveyendo cobertura variable para medicamentos de uso ambulatorio, desde los comienzos de su funcionamiento. Las "bandas de cobertura" (descuento) son: 30%, 50%, 70%, y 100%. Teóricamente definidas en función del valor sanitario del medicamento prescripto (por ej, se brinda mayor descuento - en general, 100%- para medicamentos de los que no se puede prescindir en enfermedades crónicas, tales como insuficiencia cardíaca, diabetes, cáncer). Un problema importante es que el PAMI es comprador de aproximadamente un tercio del mercado nacional de medicamentos ambulatorios por prescripción, pero pagó casi siempre valores elevados. Expresado tersamente, y de otro modo: no le fue posible acceder a un descuento que reflejase apropiadamente su poder de compra. Actualmente, el PAMI paga un monto fijo por los medicamentos ambulatorios, en el rango de 22 millones mensuales, más otros 7 millones por los medicamentos que deben ser cubiertos 100% por ley (tales como los usados para el tratamiento del cáncer, la infección por HIV, y los trasplantes, entre otros). La industria farmacéutica, nucleada en tres cámaras, selló con el PAMI, en 1996, este "acuerdo marco"1 , comprometiéndose a hacerse cargo de la diferencia, si la facturación superase esos montos fijos, pero reservando un área especial: los "trámites por vía de excepción" : los casos especiales. Es fácil adivinar que por esta vía fluyen millones de dólares mensuales en medicamentos, lo que sugiere que más que una "excepción" es un modo establecido de gestión.. Otra pregunta interesante sería: qué relación tiene/tenía el monto fijo mensual pactado con el consumo real a la fecha del acuerdo, y al presente? Las respuestas son sorprendentes... Un análisis externo comisionado por el Banco Mundial estimó que al momento de celebrarse el acuerdo, el monto fijo mensual superaba ampliamente el valor correspondiente al mes de consumo máximo del PAMI. En otras palabras, no habría ahorro para el PAMI al celebrar ese acuerdo, sino lo opuesto (5).

        Cuál fue la evolución del consumo de medicamentos una vez alcanzado el "acuerdo marco" en la administración Alderete? Predecible: el consumo se fue a las nubes. A los pocos meses, la facturación de oncológicos y otros "medicamentos especiales" duplicaba el tope acordado. Los laboratorios y sus cámaras representativas se vieron en figurillas: la promoción de sus productos, y el celo con que respondieron al "aliento" a la prescripción algunos (algunos cuantos) médicos llevó a la necesidad de pactar mecanismos de reintegro o quita entre los laboratorios, de modo de repartir mejor la responsabilidad por el exceso de consumo. Recordemos que el consumo por encima de 7 millones de pesos mensuales debía ser absorbido por la industria farmacéutica. En resumidas cuentas,



No sólo medicamentos
        Los medicamentos no son más que una parte del presupuesto total del PAMI (tentativamente, un 15%, sin incluir los medicamentos empleados en internación). Cómo se maneja el resto? Desde hace unos años, se estableció por ley un tope presupuestario para el PAMI: 200 millones de pesos mensuales. Es mucho o es poco dinero? Hagamos unos simples cálculos: dividiendo este monto por unos 4 millones de beneficiarios, se obtiene un valor de cápita de $ 50 por afiliado, por mes (sano o enfermo).

        En los últimos años, el PAMI buscó desprenderse de los individuos que poseyeran otro sistema de cobertura (curioso, ya que en general, estos individuos utilizan más los servicios del "otro" mecanismo contratado: por algo lo contrataron). El mecanismo redujo el listado de "beneficiarios" de una estimación de 4.3 millones (en 1995) a 3.9 millones en la actualidad.

Los ancianos son sólo una parte de la población cubierta por el PAMI. No todos saben que el PAMI tiene unos 270.000 afiliados cuya edad no supera los 15 años, convirtiéndolo -según mi información- en la cobertura pediátrica más grande de la Argentina!.

        No todo está perdido: una mirada a la tabla comparativa presentada abajo muestra ventajas y desventajas del PAMI frente a Medicare. En la letra escrita - y en algunas prestaciones, cuando funcionan - el PAMI ofrece cobertura más generosa que Medicare. El rubro medicamentos es un ejemplo. En contraste, las deficiencias estructurales del sistema de salud argentino son difíciles de incluir en una tabla.


Tabla comparativa: PAMI vs Medicare


Notas: a: Consumo/número de beneficiarios; b: medicamentos prescriptos a pacientes no internados; c: hay un listado de más de 8000 medicamentos sobre los que se otorga descuento de 30, 50, 70 o 100%; d: en algunos estados, se emiten cupones para obtener descuentos en las farmacias - pero sujetos a decisiones de mercado por parte de farmacias y laboratorios. N/D: información no disponible


Ya está todo pago

        El PAMI no ejerce la caridad. Simplemente, brinda servicios que han sido previamente pagados, a lo largo de toda la vida económicamente activa de los ciudadanos:

El desfinanciamiento del PAMI
        Infelices medidas económicas de los últimos años en la Argentina generaron un importante desfinanciamiento del PAMI. En particular, la rebaja en los aportes patronales a la jubilación (decretados en el marco de un programa para "mejorar la competitividad" y "disminuir los costos laborales") causó una merma de los ingresos regulares del PAMI, que nadie se interesó en compensar. Adicionalmente, la creciente tasa de desocupación y la prolongada recesión - consecuencias de las medidas macroeconómicas neoliberales aplicadas en el país - profundizaron aún más el deterioro en la recaudación del PAMI. Súmese a ello la ineficiencia en la gestión, denuncias de corrupción y clientelismo político que periódicamente irrumpen en las primeras planas de los diarios, y aumentos en los precios de insumos, y se tendrá un sombrío cuadro de situación.


"Mejor que decir, es hacer"... pero qué? El PAMI hoy y mañana.

1. Al gran pueblo argentino, Salud.
        En primer lugar, se hace imperativo clarificar los objetivos del PAMI. Y si esos objetivos no pueden resumirse en la expresión "salud para todos los afiliados" - en función de lo médicamente correcto y administrativamente transparente - , entonces la podredumbre continuará.

2. Dónde está el piloto?
        Qué es todo este festival de gerenciadoras que no cumplen con las prestaciones acordadas por contrato? Basta con leer los diarios o ver televisión: niños trasplantados o discapacitados en la calle, ausencia de insumos críticos (hace pocos días se reclamaba por los medios, solicitando un marcapaso para un afiliado internado en terapia intensiva - luego de 14 días de internación), negligencia y abandono: estas situaciones deben ser remediadas de inmediato, utilizando el poder de compra de la institución, y los responsables de los abusos y desviaciones deben ser castigados con toda la severidad de la ley (si la justicia local se pone las pilas - y si no se las pone, cacerolazo!).

3. Medidas de emergencia
        La institución arrastra un grave atraso en pagos a proveedores y en el cumplimiento de prestaciones básicas. Probablemente, el único punto de acuerdo con el nuevo ministro de salud (Dr. Ginés González García) es que "el sistema de salud necesita urgente una inyección - de dinero". La vida de los ancianos y discapacitados vale al menos tanto como la de los políticos, jueces y banqueros. Un mensaje al Estado y a la sociedad: como diría el inefable Gila: "que se ponga"2 . Sin peros. Y ahora mismo. El mismo gobierno que "ahorró" con el default deberá arbitrar los medios. El mismo gobierno que ya ha gastado más de cien millones de dólares en una semana - a través de intervenciones del Banco Central para "enfriar" la plaza cambiaria - bien podría poner sus divisas a buen uso. En la Argentina de hoy está muy claro quiénes han tenido ganancias extraordinarias en la última década, y quienes no pagan impuestos - o no lo hacen en proporción a sus ganancias.

4. Presupuesto viable
        No hay sistema federal de cobertura de salud que funcione sin recursos. Aún teniendo en cuenta una enorme distorsión (corrupción) en el manejo de los dineros del PAMI, es necesario un presupuesto viable, en base a una estructura de costos realista. El desfinanciamiento que ha sufrido el PAMI deberá compensarse con fuentes estables de ingresos. El tabaco y el alcohol son generadores de enfermedad, incapacidad y muerte, por mecanismos lentamente acumulativos. El estado de Florida (EEUU) hizo rápidos cálculos: por cada atado de cigarrillos recaudaba 28 centavos de dólar en impuestos, pero gastaba 2.52 dólares en pagar el tratamiento de las enfermedades causadas por el tabaco (enfisema, bronquitis crónica, cáncer de pulmón y otros, enfermedad cardiovascular,etc). La conclusión? El estado de Florida hizo sus cuentas y demandó a las compañías tabacaleras por varios miles de millones de dólares. Sin enfrentamientos, un soberano impuesto al tabaco sería una fuente interesante de ingresos. Y que los expertos funcionarios sigan pensando, que para eso aceptaron sus cargos (con todo lo que viene asociado).

5. Reforma estructural profesional/asistencial
        Lo más complejo, conflictivo y laborioso de lograr. El PAMI no puede tener un cuerpo profesional amorfo e indefinido, mal pago y peor tratado, mientras las empresas gerenciadoras e intermediarios de diverso pelaje colectan enormes sumas - para luego no brindar las prestaciones comprometidas. Del mismo modo, la aplicación de la aparatología (imágenes, por ej.) es reconocida con aranceles mucho más ventajosos que la práctica de la profesión médica (consulta, intervención quirúrgica, etc). Como expresara un experto, jocosamente: "se paga más por el enchufe que por la neurona".

        Educar, sistematizar la práctica en base a la evidencia científica y a estándares internacionales (mediante mecanismos de consenso democrático entre colegas; medicina basada en la evidencia) (4) - y finalmente, reconocer esa labor profesional. "Un honorario profesional por una tarea profesional". Como tiene que ser.

5. Reforma administrativa
        Hace unos años, un diario local publicó un resumen de "los Guinness del PAMI", un muestrario de desaguisados y abusos increíbles:

        En otro orden de cosas: por qué los ancianos deben soportar largas colas para ser atendidos? Por qué se sobrecarga con más pacientes a los "médicos de cabecera" que mejor trabajan? Por qué tanto papeleo para hacer lo médicamente correcto? Por qué las "esperas" para la prestación de servicios?

Falta un mecanismo de auditoría y control de calidad que sea eficiente, transparente y efectivo. Los pedidos de "vía de excepción" deben ser resueltos en horas - después de todo, existen el fax, el teléfono y el correo electrónico -, no en semanas.

        Debe racionalizarse el costo administrativo de manejar correctamente un presupuesto millonario en el área salud. Como referencia, el "desorganizado y caótico" Medicare/Medicaid insume alrededor del 2% de su presupuesto en el área administrativa. Es difícil rastrear los números correspondientes para el PAMI, pero a partir de su plantilla de personal estable (frecuentemente engrosado en "capas geológicas" de acomodados por diversas administraciones políticas - como el Congreso y otras joyas de la argentinidad ), es dable pensar que se gasta mucho más que 4 millones de pesos mensuales en administración.

Otro país es posible. Y otro PAMI también.


Buenos Aires, enero de 2002



1 (inicialmente, por un monto fijo superior, que fue luego renegociado)
2 En la jerga local, se utiliza con la acepción "que pague".



Referencias

  1. Moon M. Medicare. N Engl J Med 2001; 344 (12) 928-931.
  2. Politi PM. Medicare versus PAMI. Análisis de dos situaciones difíciles. En: http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com/foro008.html . Abril de 2001.
  3. Iglehart JK The Centers for Medicare and Medicaid Services. N Engl J Med 2001; 345 (26) 1920-24.
  4. Krugman P. A fiscal fantasy. Editorial/Op-Ed. The New York Times. January 22, 2002.
  5. Terragno NA (coordinador). Programa de Fortalecimiento Institucional del INSSJP. Subcomponente Medicamentos. Programa Naciones Unidas para el Desarrollo. Banco Mundial. Buenos Aires, diciembre 1995.