Búsqueda sistemática (screening) de cáncer en la población:
Tendencia en los Estados Unidos, 1987-1988.

Artículo original de: N. Breen y col. (1)
Comenta: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar



        El cáncer es la segunda causa de muerte en los Estados Unidos, la mayor parte de Europa, y en la Argentina y otros países sudamericanos. A fin de disminuir la mortalidad por cáncer, se han propuesto diversas estrategias de prevención, mejoras en el acceso a los tratamientos, y diagnóstico precoz. Este último enfoque a menudo toma la forma de campañas de búsqueda sistemática (screening) en la población general, clínicamente sin síntomas (un "control en salud", expresado en lenguaje cotidiano). Este último punto es importante para diferenciar el screening de la evaluación diagnóstica (que se realiza ante un síntoma o manifestación clínica sospechosa).

        La base racional de la búsqueda sistemática o screening parece evidente a todas luces: si se puede detectar un tumor maligno en etapa muy precoz, las probabilidades de curarlo deberían ser elevadas. Sin aventurarnos en los puntos débiles de esta proposición (que los tiene), queda claro que es fundamental que la población acceda a los procedimientos de screening en forma óptima y masiva, para poder lograr un beneficio sustancial en la comunidad. Por este motivo resulta de interés el artículo de Breen y colaboradores (1). Estos investigadores analizaron los datos del NHIS (National Health Interview Survey), un sistema de encuestas nacionales de salud a domicilio, llevado a cabo en 1987, 1992 y 1998, a fin de monitorear los objetivos nacionales de screening fijados por el Departamento de Salud. El artículo examinó el uso de las técnicas de Papanicolaou, mamografía, sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopía y colonoscopía, y tacto rectal. Los resultados y conclusiones de los investigadores son relevantes para la planificación de sistemas similares en otros países – es siempre preferible aprender de la experiencia ajena, cuando esto es posible.

        Diversos estudios han señalado que el nivel de ingreso anual, el nivel de educación, y la presencia o ausencia de una cobertura de salud son importantes factores asociados con el uso de los servicios de salud, y a su vez, son fuertes predictores del uso de servicios de medicina preventiva.

Tendencias en el uso del Papanicolaou
        El test de Papanicolaou es una técnica simple, barata y fácilmente accesible para la búsqueda sistemática y detección precoz del cáncer de cuello de útero. Detectado en su etapa más precoz, el cáncer de cuello de útero tiene una expectativa de curación superior al 99%. (En otras palabras, nadie debería morir debido a cáncer de cuello de útero). En 1987, el Papanicolaou era utilizado por aproximadamente tres cuartos de las mujeres en los EEUU. En 1998, el porcentaje alcanzado fue de 80%, en su mayor parte debido al mayor uso en mujeres de 50 años o más. El incremento más marcado fue entre las mujeres de "raza hispánica" (latinoamericanas) de 50 o más años de edad, pasando de 48% en 1987 a 69% en 1992. Entre la totalidad de mujeres de 25-49 años, el uso del Pap pasó de 85% en 1987 a 87% en 1998. Las mujeres de raza negra utilizaron el Pap a tasas superiores a las de las mujeres blancas a lo largo de la década estudiada.


Tendencias en el uso de la mamografía
        En los EEUU se ha registrado un importante aumento en el uso de la mamografía como método de búsqueda y detección precoz del cáncer de mama. Esta tendencia probablemente ha jugado un rol en la disminución reciente de la mortalidad por cáncer de mama en ese país. Además, el amplio uso de la mamografía ha cambiado la modalidad común de presentación del cáncer de mama, incrementando la proporción de tumores malignos no-palpables (hallados solamente por mamografía).

        En 1987, menos de 40% de las mujeres de 40 o más años de edad respondieron que habían tenido una mamografía recientemente. Entre 1987 y 1992, el uso de la mamografía prácticamente se duplicó, y en 1998, 67% de las mujeres de 40 o más años de edad habían tenido una mamografía reciente. El grupo con mayor frecuencia de uso fue el del rango etario 50-64. Las mujeres de "raza hispánica" (todas las edades) siempre estuvieron en desventaja, pero fueron acortando distancias: 18.3% de utilización de mamografía en 1987 – contra un promedio de 28.8% para todas las mujeres- y 60.2% en 1998, versus 66.9% para el promedio de todas las mujeres.


Tendencias en el uso de los tests para detectar cáncer de colon y recto
        El uso de la endoscopía (sigmoidoscopía y/o colonoscopía) alcanzó a 5.8% de las mujeres de 50 o más años de edad en 1987, y llegó a ser utilizado por 9.8% de ellas en 1998. Entre los varones de 50 o más años, 7.7% y 19.0% utilizaron el test en 1987 y 1998, respectivamente. Entre los varones de "raza hispánica" de similar rango de edad, la tasa de uso prácticamente se duplicó entre 1992 y 1998 (7.8 y 15.1%, respectivamente), en tanto que decayó entre las mujeres "hispánicas" en el mismo período (8.4% a 6.5%).
        En la década en estudio, el test de sangre oculta en materia fecal (sobre cuya precisión y utilidad hay controversia) pasó de 26% a 35% entre los varones de 50-64 años de edad, y de 29 a 34% entre mujeres del mismo rango etario. La frecuencia fue mayor para varones y mujeres de raza blanca.


Consideraciones sobre el muestreo
        El mecanismo de obtención de los datos analizado se basa en encuestas domiciliarias, conducidas por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los EEUU. El cuestionario consta de dos partes: un grupo básico de items demográficos y de salud y una serie de preguntas suplementarias. Se utiliza una técnica de muestreo sobre adultos en viviendas familiares y que aceptan responder al cuestionario (entre 84 y 90%). En general, los resultados han sido computados sobre algo menos de 10.000 encuestas.

        Es importante tener en cuenta que estos datos presentan limitaciones: sólo responden quienes tienen una vivienda fija (no se censa a los "sin techo"), con lo que deberían considerarse un "escenario del mejor caso posible".


Consideraciones y análisis
        Aún en un país cuya economía es próspera (y sería interesante reflexionar sobre las auténticas bases de esta prosperidad), persisten importantes diferencias en el acceso a los servicios de salud – en este caso, a la medicina preventiva. Los factores son múltiples, y muchos de ellos (de índole socioeconómica) han sido mencionados arriba. Otros factores son del orden educativo (información de los profesionales) o funcional (dificultad de los profesionales para implementar un conocimiento ya aquilatado y aceptado como válido).
        En un reanálisis de los datos, la presencia de un médico responsable del cuidado y seguimiento continuo se asocia con mayor probabilidad de cumplimiento de las pautas de screening recomendadas.

        La conclusión no es que "cuantos más tests me haga, mejor", por diversos motivos: no todos los tests son suficientemente precisos y útiles. Algunos tests pueden generar "falsas alarmas" que agreguen costo, inquietud, y eventualmente, procedimientos innecesarios o peligrosos. Otros pueden dar una falsa sensación de seguridad al no ser suficientemente sensibles para detectar el tumor en etapa temprana. En el mejor de los casos, un test de uso común como la mamografía frecuentemente requiere estudios adicionales (ecografía, estudio con técnica de magnificación, biopsia, etc) para asegurar que no hay malignidad.

        Hay escenarios aún más difíciles. En el caso de los métodos de screening de cáncer de próstata, en cambio, el problema es la posibilidad cierta de detectar un cáncer de próstata sin relevancia clínica – de aquellos que están biológicamente programados para no causar problemas ni comprometer la salud del paciente en los años que le queda vivir (pocos o muchos). Qué beneficio recibe un individuo al que – pongamos por caso – se le detecta uno de estos cánceres irrelevantes o indolentes y se lo somete a una cirugía que tiene un 10% de probabilidades de dejarlo incontinente (necesitará pañales) y un 20-40% de riesgo de impotencia? Y todo a cambio de qué? Por eso, es importante poder discernir la relevancia médica de la detección precoz, que es muy diferente para cada tipo de tumor. Hasta el momento no se ha demostrado que el screening de cáncer de próstata disminuya la mortalidad.

Para cada caso hay una estrategia apropiada, basada en recomendaciones internacionales. Pregunte a su médico/a.

        Como en muchos otros aspectos del cuidado de la salud, hace falta tener un profesional de confianza para comprender los riesgos y beneficios involucrados, y para seguir el curso de acción más apropiado.

        En la Argentina se han publicitado diversas iniciativas para promover el screening de enfermedades malignas. Son notables dos programas (uso de mamografía y Pap), llevados adelante por el ex –ministro Lombardo, en sus nefastas gestiones tanto en la ciudad de Buenos Aires como a nivel nacional (de la mano de un gobierno que se escapó en helicóptero y dejó treinta muertos en enfrentamientos callejeros, más un sinnúmero de lacras y daños). Qué tiene de malo implementar tales programas? Que se realizaron en ausencia de herramientas que permitiesen evaluar su impacto, en instituciones públicas inapropiadamente equipadas en todo sentido (probó Usted sacar un turno para ser atendido en un hospital público?).Un consuelo menor: al haber sido echado junto con su padrone por el cacerolazo, Lombardo no logró implantar el screening de cáncer de próstata. Pero como dice la expresión popular: Sshh!! A no avivar giles...

        Tenga un buen médico/a. Y consúltelo/a. Mientras tiene salud, porque ésa es precisamente la idea: seguir sano/a todo lo que se pueda.


Buenos Aires, enero 16 de 2002


Referencias bibliográficas

  1. Breen N, Wagener DK, Brown ML, et al. Progress in cancer screening over a decade: results of cancer screening from the 1987, 1992, and 1998 National Health Interview Surveys. J. National Cancer Institute 93: 1704-13, 2001.