Cirugía del tumor primario – aunque haya metástasis. Tiene sentido?
Análisis crítico de su aplicación en cáncer de riñón.
Escribe: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar
Esta cuestión solía resolverse por la negativa – y por abrumadora mayoría - entre los especialistas: qué razón habría para remover el tumor, si ya hay diseminación a distancia (metástasis)?
Lentamente, la visión médica sobre el tema comienza a cambiar, en base a resultados de cuidadosas investigaciones recientes. Pero no corresponde esperar un dramático cambio de posición en general. Lo que está sucediendo es que a medida que se presenta evidencia clara, se revisa el pensamiento médico estándar sobre un sector puntual. En este caso, el cáncer de riñón.
El cáncer de riñón es una enfermedad compleja. En etapa localizada (sólo hay tumor maligno en el riñón, sin diseminación), el cáncer de riñón es curable con cirugía sola. Lamentablemente, si la enfermedad se ha extendido y/o ha dado metástasis, la cirugía no es curativa, y la enfermedad suele responder pobremente a las terapias tales como radiación, quimioterapia, o inmunoterapia (interferón, interleuquina, vacunas, etc).
El problema es que – habiendo metástasis o no - el tumor de riñón puede dar origen a molestias (fiebre, dolor, escalofríos, anemia, sangrado), y éstas pueden ser prevenidas o controladas con una operación. El punto se plantea entonces así: beneficios versus riesgos de la intervención.
Beneficios posibles de la operación: alivio de síntomas o prevención de la posibilidad de tales problemas
Riesgos y complicaciones de la operación: posibilidad de infección, problemas en la herida, complicaciones intra- o post-operatorias, etc.
Una pregunta importante es si la remoción del tumor de riñón confiere una ventaja en sobrevida, además del alivio de síntomas debidos a la presencia de aquél – en presencia de enfermedad diseminada. En un estudio recientemente publicado (1), se observó una mejor sobrevida en pacientes con cáncer de riñón metastásico sometidos a cirugía (nefrectomía – remoción del riñón afectado por tumor) seguida de inyecciones de interferón alfa-2b, en comparación con un grupo de pacientes que recibió solamente interferón alfa-2b, sin cirugía: 11.1 versus 8.1 meses – expresado como sobrevida mediana. Estos resultados se obtuvieron en un total de 241 pacientes. Qué explicación biológica puede ofrecerse para estos resultados? Después de todo, una vez removido el tumor de riñón, quedan las metástasis.
La primera hipótesis a considerar es si la extirpación del tumor de riñón pudiera causar un "retroceso" o disminución del número de metástasis. Tal explicación es insostenible, por varios motivos. Si bien el cáncer de riñón es una de esas enfermedades malignas de conducta caprichosa, en la cual se observa raramente alguna que otra remisión espontánea (sin mediar tratamiento alguno), este fenómeno sucede con una frecuencia cercana de entre uno y dos por mil. En el ensayo analizado aquí, todos los pacientes recibieron tratamiento, por lo que no puede analizarse la tasa de remisión espontánea. De todos modos, la tasa de remisiones luego de la cirugía + interferón fue inferior al 4% (3.3% para ser precisos). En el grupo tratado con interferón solo, hubo 3.6% de respuestas. En otras palabras, la cirugía no modificó la probabilidad de respuesta al interferón (hipótesis que ha sido planteada a menudo, pero que queda desmentida frente a estos datos).
La cirugía podría haber evitado algunos efectos directos del tumor (sangrado) y cuadros paraneoplásicos, por ejemplo, la secreción por parte del tumor, de moléculas que contribuyesen a la desnutrición u otros síntomas y signos (2).
Sería posible que la cirugía hubiese actuado como un factor de selección? En otras palabras, sería factible que la cirugía permitiese identificar a los pacientes con mejor pronóstico? (por ejemplo, aquellos en mejor condición clínica, o con enfermedad de curso más indolente, los cuales tendrían mejor probabilidad de vivir más). Que hubo selección de pacientes en el estudio citado es claro: tomó 7 años reclutar unos 246 pacientes, entre 80 instituciones – lo que da un promedio de un paciente incluido en el ensayo cada 2 años, en cada institución! (2) .Es posible que muchos pacientes elegibles hayan rehusado participar. Después de todo, dejar librada al azar la decisión de una operación no es un pensamiento muy reconfortante.
El tiempo medio desde la cirugía hasta el inicio del tratamiento con interferón fue de 20 días, y la duración de la internación por la intervención quirúrgica fue de 8.2 días, en promedio – resultados absolutamente aceptables. No parece que la cirugía haya causado demora en el inicio de la terapia con interferón.
Los grupos asignados al azar a uno u otro tratamiento eran comparables en cuanto a edad, porcentaje de pacientes de sexo masculino y femenino, lesiones medibles, y metástasis pulmonares. Había una modesta desventaja en el grupo asignado a cirugía, con un estado general relativamente inferior que en el grupo tratado con interferón solamente.
En resumen, no queda claro por qué los pacientes operados vivieron más.
Cuán riesgosa es la cirugía? En el mismo estudio citado (1) el riesgo de muerte por la cirugía en que se extirpó el riñón afectado (a pacientes con cáncer de riñón, en presencia de metástasis) fue inferior a 1%: hubo una sola muerte por la cirugía en este estudio. Es cierto que hubo selección de los pacientes: sólo aquellos que tenían un estado general excelente o muy bueno fueron operados. Sobre un total de 98 pacientes operados hubo unas pocas complicaciones graves: un caso de peritonitis, dos infartos de miocardio, dos con infección severa, y un caso de hipotensión. No todos los asignados a cirugía fueron intervenidos: 7 rehusaron, 8 no eran operables, y 2 fallecieron antes de la cirugía. En base a estos datos, la opción quirúrgica presenta un riesgo razonable y aceptable.
Qué conclusiones pueden extraerse de este ensayo?
- La cirugía es una opción razonablemente segura, bien tolerada, y beneficiosa para pacientes seleccionados con cáncer de riñón metastásico.
- Sólo debería considerarse tal cirugía en pacientes en excelente estado general, conscientes de los riesgos y beneficios posibles.
- No hay elementos para recomendar la remoción del tumor en pacientes con otros tipos de cáncer metastásico. Habría que plantear ensayos clínicos para cada tipo de tumor.
Buenos Aires, enero de 2002
Referencias
- Flanigan RC et al. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer. N. Engl. J. Med. 345: 1655-59; 2001.
- Tannock IF. Removing the primary tumor after the cancer has spread. N. Engl. J. Med. 345: 1699-1700; 2001.