Reconstrucción mamaria post-mastectomía
Segunda Parte

Autores del artículo comentado: Alan R. Shons y Gerard Mosiello, H. Lee Moffitt
Cancer Center, Tampa, Florida, USA (1)


Comenta: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar



        En esta segunda parte: reconstrucción con tejido autólogo; efectos de la radioterapia sobre la reconstrucción mamaria; tratamiento de la mama contralateral.


Reconstrucción mamaria con tejido autólogo
        Este tipo de técnicas de reconstrucción emplea tejido de la propia paciente, trasladado mediante la movilización de sectores (flaps) de músculo, tejido graso y piel. La expresión flap puede traducirse por colgajo.

        La técnica de movilización del músculo dorsal ancho (latissimus dorsi) y de la piel fue una de las primeras en utilizarse. Este múculo el cual, localizado en la espalda, parte de ambos lados de la columna y envuelve una parte lateral del tórax. Mediante las apropiadas incisiones (en el dorso), se transfiere músculo y piel hacia el área mamaria. Puede colocarse además una prótesis para dar volumen a la reconstrucción. Este flap provee una consistencia de tejido apropiada, y es confiable: su riesgo de pérdida (fracaso de la técnica) es inferior al 1%. Los autores del artículo comentado señalan como su enfoque standard la colocación de un expansor(1) durante la misma reconstrucción. En general, la internación requerida para este procedimiento es de dos días (mastectomía + reconstrucción con dorsal ancho + expansor). El pezón se reconstruye con piel, y la zona de la aréola, con un tatuaje. Tres meses más tarde, se remueve el expansor y se coloca una prótesis mamaria. Entre las complicaciones que pueden ocurrir, se encuentra la contractura capsular: el volumen reconstruido adquiere una consistencia firme, y se requiere una nueva intervención quirúrgica. Otro inconveniente es la presencia de la cicatriz dorsal.

        Una técnica más moderna es el flap transverso de músculo recto abdominal y piel, llamado TRAM, desarrollado en la década del 80. Consiste en un contorno elíptico de piel y de tejido subcutáneo del abdomen anterior, localizado por sobre el músculo recto anterior del abdomen, que se halla a ambos lados de la línea media. El riego sanguíneo del flap proviene de este músculo, un sector del cual es reposicionado hacia la región mamaria.. La técnica TRAM provee buena cobertura de piel en la región mamaria, y deja dos incisiones: abdominal anterior - pequeña - y la ovoide en la piel de la región mamaria. La técnica TRAM, si bien es adaptable a una gran variedad de contornos mamarios, permite además solucionar particularmente bien el problema de la reconstrucción en una mujer con mamas péndulas. Este procedimiento requiere mayor tiempo en quirófano, una internación de 4-5 días, y una recuperación más lenta, de 6 a 8 semanas. Una dificultad potencial es la menor resistencia muscular en la pared abdominal, con la posibilidad de desarrollar hernia en 5% de los casos. Si el flap fracasara (en general, debido a insuficiente irrigación sanguínea), sería necesaria una "gran operación" para corregir el problema. La reconstrucción con la técnica TRAM es desaconsejable en pacientes con marcado sobrepeso. Adicionalmente, muchos cirujanos expertos en esta técnica prefieren no utilizarla en pacientes con problemas vasculares o en fumadoras, por el mayor riesgo de fracaso.

        Como queda claro en los párrafos anteriores, es importante que pacientes y médicos examinen cuidadosamente los pro y contra de cada intervención, para tomar una decisión satisfactoria para la paciente.


Efectos de la radioterapia sobre la reconstrucción mamaria
        Hasta hace unos años, la radioterapia post-operatoria se utilizaba en forma estándar en las pacientes que habían sido sometidas a una operación limitada por cáncer de mama: tumorectomía o bien cuadrantectomía, más vaciamiento axilar. El objetivo de esta radioterapia es disminuir el riesgo de recaída local. En contraste, la radioterapia post-mastectomía no era una indicación estándar. En los últimos años, diversos estudios mostraron ventaja en sobrevida con la administración de radioterapia post-mastectomía, en las mujeres que tenían 4 o más ganglios axilares con tumor. Ante esta expansión en el uso de radioterapia post-operatoria, es importante considerar sus efectos sobre la mama reconstruida.

        La radioterapia afecta a la piel: en forma inmediata, se observa eritema(2) y edema(3) , con posterior descamación. A largo plazo, puede aparecer pérdida de elasticidad, cicatrización y contractura. Las preocupaciones son: los tejidos blandos de la pared torácica, y los efectos sobre la irrigación del tejido - si se utilizó un flap.

        El tema se halla envuelto en una intensa controversia: la piel y tejidos blandos que rodean al implante o al expansor pueden cicatrizar y contraerse anormalmente, aumentando las probabilidades de un resultado estéticamente insatisfactorio. Por otra parte, la radiación puede comprometer la viabilidad de una reconstrucción con flap. Es importante consultar con los expertos, de modo de tomar una decisión individualizada.

        El momento óptimo para administrar radioterapia (cuando está médicamente indicada) requiere una consulta especializada, y una comunicación fluida entre el cirujano, el oncólogo y el radioterapeuta. Asimismo, suele aguardarse la cicatrización del tejido antes de iniciarse quimioterapia (en los casos en que ésta corresponda).


Reconstrucción en la mama contralateral. Pro y contra.
        Las técnicas de reconstrucción no suelen producir perfecta simetría mamaria. Por ejemplo, un implante (prótesis) no puede generar simetría con una mama péndula. Del mismo modo, un colgajo o flap obtenido con la técnica TRAM tiene mayor riesgo de complicaciones si su volumen es grande. También, la reconstrucción de una mama pequeña es técnicamente dificultoso. En otras palabras, el volumen es un factor importante.

        Una posibilidad es ajustar el volumen de la mama del lado opuesto, a fin de mejorar la simetría y el resultado final. En particular, para las mujeres con mamas voluminosas, la reducción de la mama del lado opuesto ayuda a obtener los mejores resultados.


Hay pacientes que optan por una doble mastectomía?
        Se trata de una elección extrema, en situaciones muy particulares e infrecuentes. Si por algún motivo (en general, historia familiar y/o "carga genética" documentada) el riesgo de contraer cáncer en la mama del lado opuesto fuese elevado, o bien si fuese muy dificultoso el control mamográfico, o bien por dificultades técnicas muy serias para la reconstrucción, entonces es posible considerar esta opción. En mi experiencia personal, sólo recuerdo unas pocas pacientes que han optado por este recurso (menos de 5 pacientes en 20 años). En general, se trata de mujeres jóvenes, que desean minimizar la necesidad de los estudios radiológicos de control. Un par de estudios clínicos en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama mostró que el riesgo de presentar este tumor disminuye muchísimo luego de la doble mastectomía (entre 90 y 98%), pero no elimina completamente el riesgo.

Insisto: es una opción inusual, para situaciones bien seleccionadas. Y aún así, se requiere control clínico (examen físico, consulta periódica).


Resumiendo...

        La cirugía del cáncer de mama tiene un profundo efecto sobre cómo la paciente se siente respecto de sí misma, y cómo la ve el mundo. La alteración corporal causada por la cirugía afecta las relaciones personales, sociales y profesionales.

Actualmente, es técnicamente factible salir del quirófano con dos volúmenes mamarios aproximadamente similares.

        La paciente tiene derecho a una información objetiva, honesta y clara sobre las opciones de tratamiento disponibles, incluyendo la reconstrucción mamaria. Esta no es "un capricho estético", sino un componente importante en la recuperación integral.


Buenos Aires, enero de 2002.



(1) El expansor es un "estuche" relleno con solución salina, al cual puede agregarse ulteriores volúmenes de este tipo de solución para ajustar el volumen final, en forma ambulatoria.
(2) Eritema: enrojecimiento de la piel. Debido a mayor llegada de sangre.
(3) Edema: tumefacción o hinchazón del tejido o área.


Más información:

Controles luego de la cirugía por cáncer de mama : haga click aquí


Referencias:
  1. Shons AR, Mosiello G. Postmastectomy breast reconstruction: current techniques. Cancer Control 8: 419-426; 2001.