Reconstrucción mamaria post-mastectomía
Primera Parte
Autores del artículo comentado: Alan R. Shons y Gerard Mosiello, H. Lee Moffitt
Cancer Center, Tampa, Florida, USA (1)
Comenta: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama tiene un profundo efecto sobre cómo la paciente se siente respecto de sí misma, y cómo la ve el mundo. La alteración corporal causada por la cirugía afecta las relaciones personales, sociales y profesionales.
La paciente con un diagnóstico reciente de cáncer de mama se enfrenta a una enorme masa de información - muchas veces, desordenada y confusa - en base a la cual debe tomar importantes decisiones. Son los expertos quienes deben recomendar la mejor opción quirúrgica para la situación individual. Del mismo modo, se debe brindar información objetiva, honesta y clara sobre las opciones disponibles, incluyendo las opciones de reconstrucción mamaria.
Para la mayoría de las pacientes con tumores de tamaño pequeño, no es necesaria una mastectomía, sino que lo correcto es la remoción del tumor más un volumen variable de tejido mamario circundante (cuadrantectomía, o tumorectomía), más el vaciamiento axilar. En casos seleccionados, y dependiendo también de la habilidad y experiencia del cirujano, puede utilizarse la técnica del ganglio centinela para minimizar la cirugía en la axila.
En ocasiones, sin embargo, está médicamente indicada una mastectomía (por ejemplo, si el tumor es voluminoso, o si hay múltiples localizaciones tumorales en la mama).
Nuevas técnicas de mastectomía
La técnica de mastectomía ha cambiado mucho en las últimas décadas: la técnica original descripta por Halstead (mastectomía radical), que sacrificaba la piel y el músculo de la pared torácica, así como el contenido graso y ganglionar axilar, sólo se aplica excepcionalmente. Actualmente se conoce que la envoltura de piel que rodea a la mama puede ser preservada - en ausencia de invasión tumoral de la misma. El tejido glandular mamario, el complejo aréola-pezón, y la cicatriz de biopsia son removidos. La preservación del repliegue infra-mamario, así como la envoltura cutánea, son críticas para un óptimo resultado en la reconstrucción. Diversos estudios a largo plazo muestran que este enfoque no compromete los resultados, comparado con la mastectomía convencional.
Momento óptimo de la reconstrucción
La reconstrucción mamaria puede iniciarse al momento de la cirugía inicial (ej. Mastectomía) o bien, posteriormente. Algunas preocupaciones de los especialistas sobre una mayor dificultad derivada de realizar ambos procedimientos (mastectomía y reconstrucción) en una misma operación parecer ser mínimas, en manos de equipos experimentados. Un estudio de Morrow y colaboradores mostró que entre 1985 y 1990, sólo 3.4% de 155.000 pacientes tuvieron reconstrucción inmediata a la mastectomía (en el mismo acto quirúrgico) (2). En contraste, el porcentaje subió a 8.3% en el período 1994-95. En el centro Lee Moffitt, actualmente, 85% de las pacientes en que se realiza reconstrucción mamaria la tienen al momento de la mastectomía.
La reconstrucción mamaria inmediata no debería afectar la capacidad de recibir tratamiento adyuvante (post-operatorio). En la experiencia de otro centro muy importante, el MD Anderson Cancer Center, de Houston, la realización de reconstrucción mamaria inmediatamente luego de la mastectomía - en pacientes con tumores mamarios localmente avanzados que habían recibido quimioterapia pre-operatoria, no alteró la capacidad de tolerar quimio- y radioterapia post-operatoria (3).
Algunas pacientes prefieren postergar la reconstrucción mamaria. El mejor enfoque depende del estado general y de las preferencias de la paciente, y del estado de los tejidos del área mamaria y torácica.
Reconstrucción con implantes (prótesis mamaria)
Suele requerir más de una operación. Se trata de la técnica más simple, la cual es seleccionada por tres cuartos de las pacientes que eligen reconstrucción mamaria. El proceso comienza con la colocación de un expansor del tejido, por detrás del músculo pectoral. El expansor es un "estuche" relleno con solución salina, al cual puede agregarse ulteriores volúmenes de este tipo de solución, en forma ambulatoria. Como referencia, en el centro Lee Moffitt, este procedimiento usualmente requiere una sola noche de internación. Una vez que se ha observado completa recuperación y cicatrización de la herida quirúrgica, pueden agregarse volúmenes adicionales de solución salina, con una frecuencia semanal. El expansor debe ser removido quirúrgicamente unos meses después, y se coloca la prótesis mamaria.
En 1992, la FDA suspendió el uso de prótesis mamarias con gel de siliconas - a excepción de su empleo en protocolos de investigación clínica - dejando en el mercado solamente las prótesis con contenido de solución salina. En los últimos 10 años en los EEUU, la mayoría de las prótesis colocadas han sido las rellenas con solución salina. Entre las dificultades notadas con estas prótesis, se han observado la formación de "arrugas" en la prótesis. Para prevenir este problema, se ha recomendado sobre-llenar la prótesis con solución salina. El inconveniente es que este enfoque genera un volumen mamario excesivamente firme, con alteración del contorno mamario.
Debe recordarse que todos los implantes (prótesis) son productos sintéticos con una vida útil limitada. Si la prótesis con solución salina se rompe, esta solución se reabsorbe en los tejidos circundantes en cuestión de horas. Esto no es peligroso, pero la prótesis debe ser extraída o reemplazada en las siguientes semanas. En un estudio de observación las prótesis con solución salina tenían una "sobrevida" en correcta función de 97.9 a 99.5% a los 10 años de implantadas.
Para pacientes que requieren implantes de un volumen de 350 a 500 ml, las prótesis de gel de siliconas ofrecen una reconstrucción más satisfactoria. Tanto el contorno como la consistencia resultantes son más aceptables para las pacientes. La seguridad de las prótesis de siliconas ha sido confirmada por múltiples estudios en los últimos 10 años, más una experiencia clínica satisfactoria por 40 años. En un meta-análisis reciente, no se halló evidencia de asociación con un aumento significativo de enfermedades "del tejido conectivo", tales como lupus eritematosis sistémico, esclerodermia, síndrome de Sjögren u otras enfermedades autoinmunes o reumatológicas (4).
Las prótesis mamarias con gel de siliconas pueden romperse en algún momento. Si se produjese la fractura, se supone que el gel debería ser contenido por la cápsula formada por la cicatriz quirúrgica. El mismo gel liberado podría aumentar el espesor de esta cápsula, y dar origen a una percepción de mayor firmeza y molestia en la mama operada. Las técnicas de diagnóstico por imágenes pueden revelar la ruptura del implante. Si se confirma la ruptura, el tratamiento adecuado es la remoción del implante - y su reemplazo por otra prótesis.
La reconstrucción de la aréola y pezón comienza unos 3 meses luego de la colocación de la prótesis. El pezón se reconstruye a partir de un repliegue de piel.
El riesgo de dificultades en la cicatrización de la herida aumenta si se emplean prótesis de un volumen superior a 600 ml.
En la segunda parte: reconstrucción con tejido autólogo; efectos de la radioterapia sobre la reconstrucción mamaria; tratamiento de la mama contralateral.
Buenos Aires, noviembre de 2001.
Referencias:
- Shons AR, Mosiello G. Postmastectomy breast reconstruction: current techniques. Cancer Control 8: 419-426; 2001.
- Morrow M et al. Factors influencing the use of breast reconstruction postmastectomy: a National Cancer Database study. J Am Coll Surg 192: 1-8; 2001.
- Newman LA et al. Feasibility of immediate breast reconstruction for locally advanced breast cancer. Ann Surg Oncol 6: 671-5; 1999.
- Janowsky EC et al. Meta-analysis of the relation between silicone breast implants and the risk of connective tissue diseases. N Engl J Med. 342: 781-790; 2000.