Recomendaciones Clínicas Mínimas de la Sociedad Europea de Oncología Médica: Cáncer de mama precoz - Diagnóstico, tratamiento adyuvante y seguimiento.

Recomendaciones Clínicas Mínimas de la Sociedad Europea de Oncología Médica:
Cáncer de mama precoz - Diagnóstico, tratamiento adyuvante y seguimiento.

Comenta: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar

Epidemiología
El documento comienza presentando datos de incidencia de cáncer de mama en Europa (105 nuevos casos/ 100.000 mujeres/ año - tasa cruda). La mortalidad es de 40 casos/ 100.000 /año.

Diagnóstico
Se recomienda efectuar el diagnóstico patológico según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, a partir de:

Una biopsia quirúrgica - en el marco de la cirugía conservadora o de la mastectomía, con vaciamiento axilar.
Las biopsias con aguja gruesa - previa a quimioterapia preoperatoria- , y las técnicas de biopsia del ganglio centinela "son opciones de alternativa sólo en centros con experiencia".
Es obligatorio enviar material para la determinación de receptores estrogénicos y progestínicos.

Estadificación y evaluación del riesgo

Se recomienda un laboratorio completo (hemograma, plaquetas, química sanguínea, función hepática, calcemia), una radiografía de tórax, y mamografía, así como una determinación clínica o de laboratorio respecto del status menopáusico.
Sólo se recomienda ecografía abdominal o tomografía computada, o centellograma óseo, en caso de síntomas o hallazgos de laboratorio sospechosos de diseminación.
La estadificación debe utilizar el sistema TNM, mencionando el status de receptores estrogénicos y progestínicos.
Explorar la posibilidad de cáncer hereditario y evaluar la necesidad de asesorar a los familiares.
Para pacientes con axila negativa (ganglios no comprometidos por tumor) sin evidencia clínica, de laboratorio o radiológica de metástasis, se recomienda una estratificación de riesgo para guiar la selección terapéutica:

Tamaño tumoral	Receptor estrogénico	Grado	Edad	Comentarios
Mínimo riesgo	< 1 cm	Positivo	1	> 35	Todos los factores presentes
Riesgo intermedio	1 – 2 cm	Positivo	1 – 2	cualquiera	Todos los factores presentes
Alto riesgo	> 2 cm	Negativo	2 – 3	< 35	Al menos un factor presente

        La presencia de invasión vascular o linfática pueden permitir clasificar a la paciente como de alto riesgo.
        No se ha definido un límite de edad para la distinción entre riesgo mínimo y alto. Las mujeres con pequeños tumores RE positivos serán tratadas en forma individualizada.

Plan de tratamiento
        Debe establecerse un plan de tratamiento multidisciplinario en todos los casos (particularmente - pero no solamente * - en lo referente a la necesidad y extensión de la radioterapia).
        Los tratamientos estándar recomendados se listan debajo (nivel de evidencia I, A):

Tamoxifeno: 20 mg/d por 5 años. Si se combina con quimioterapia, el tamoxifeno debe ser posterior a ésta.

Quimioterapia: Evitar reducciones de dosis a < 85% de la dosis plena para mantener la eficacia antitumoral (II, B).

· CMF 6 ciclos de CMF “clásico” (C oral)

· AC 4 ciclos (con A = 60, C = 600 mg/m2) es tan efectivo como CMF x 6

· FAC/FEC 6 ciclos (con E > 90 mg/m2) puede ser más efectivo que CMF x 6 o AC x 4

Ablación ovárica: Análogo LHRH o medidas locales

A: adriamicina = doxorrubicina; C: ciclofosfamida; M: metotrexato; F: fluorouracilo; E: epirrubicina
*: texto en cursiva, agregado por el comentador.

Selección de terapia adyuvante para pacientes con axila negativa (I-II, A-B).
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Riesgo mínimo Ninguna terapia adyuvante sistémica
Riesgo intermedio Tamoxifeno + quimioterapia

Alto riesgo
- premenopáusica, RE + Quimioterapia + tamoxifeno
La quimioterapia puede ser reemplazada por ablación ovárica
-postmenopáusica, RE + Tamoxifeno + quimioterapia
-pre o postmenop. RE - Quimioterapia
-pacientes añosas (> 70 a) Como para “postmenopáusicas RE+ o RE -, alto riesgo, N0 “, si no hay seria co-morbilidad

RE + : receptores estrogénicos positivos. RE -: receptores estrogénicos negativos.

Selección de terapia adyuvante para pacientes con axila positiva (I-II, A-B).

1-3 ganglios positivos Como para “alto riesgo, axila negativa”
> 4 ganglios FAC o FEC
- pacientes añosas Como para “postmenopáusicas, axila negativa, alto riesgo”.

Seguimiento

        Documentación de la normalización de los parámetros adversamente afectados por la quimioterapia en la primera visita de seguimiento (D).
        Anamnesis y examen físico cada 3-6 meses cada 3 años, cada 6-12 meses por 2 años, luego anualmente (nivel A), con atención a los efectos a largo plazo, por ej, osteoporosis.
        Mamografía cada 1-2 años (D)
        NO se recomienda su uso rutinario en pacientes asintomáticas: hemograma, química sanguínea, función hepática, radiografía de tórax, centellograma óseo, ecografía hepática, tomografía computada de tórax o abdomen, ni tampoco marcadores tumorales como CA 15-3 y CEA (nivel A).

Nota: Se emplean los Niveles de Evidencia ( I-V) y los Grados de Recomendación (A-D) utilizados por la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO). Nivel I y nivel A representan la evidencia más clara y firme. Las recomendaciones no acompañadas de un nivel o grado fueron consideradas "práctica clínica estándar justificada" por los expertos y docentes de la ESMO.

Coordinadores: E. Luporsi-Gely, B. Pestalozzi, L. Jost (Francia, Suiza y Suiza, respectivamente).

Aprobado por el grupo de trabajo de la ESMO en octubre de 2000.

        Para volver a los comentarios generales sobre las Recomendaciones Clínicas Mínimas de la ESMO, haga click aquí. Para ver lo que el ministerio de salud argentino aprobó como "garantía de la calidad" de los tratamientos oncológicos (Ay, Patria mía!) haga click aquí (Versión .pdf para Adobe Acrobat Reader - 140 Kb).

Referencia bibliográfica

ESMO Guidelines Task Force. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up of primary breast cancer. Ann. Oncol. 12: 1047-1048; 2001.