Asegurando la calidad - de veras.
Asegurando la calidad en la atención oncológica, mediante el uso de guías de práctica clínica, y por el método del "camino crítico".
Comenta: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar
La reciente crisis causada por la decisión ministerial argentina de imponer normas de atención oncológica obsoletas, centradas en la contención del gasto y de espaldas a la calidad - justamente desde un Programa Nacional de Garantía de la Calidad ! - movilizó a una parte de la comunidad oncológica y onco-hematológica, así como a grupos de pacientes, y sin duda, a la industria farmacéutica. Las objeciones planteadas a la propuesta ministerial - alguna, con fundamentación bibliográfica, otras, basadas solamente en la oposición - llevaron a una impasse: según el articulado de la propia resolución ministerial (cuyo texto completo se ofrece en formato PDF en esta misma Página Web), bastaba una sola objeción para generar una instancia deliberativa de re-evaluación. Hubo cuatro objeciones.
En una reunión intensa en la dependencia ministerial, diversos grupos interesados en el tema (pacientes, médicos, funcionarios) debatieron - por momentos, ásperamente. En la mente de varios participantes quedó seguramente la pregunta: - Se puede? Será factible regular, sistematizar la práctica oncológica?
Sí y no.
Es razonable y factible acordar lineamientos, guías y recomendaciones, basadas en la mejor evidencia científica disponible. Esta evidencia cambia rápidamente - hay progreso, hay continua revisión, afortunadamente. El conocimiento avanza describiendo una suerte de espiral, que incluye hipótesis, observación-investigación, obtención y análisis de resultados que confirman o refutan la hipótesis, y así, sucesivamente.
Hace décadas, se creía que a los prematuros había que oxigenarlos al 100%; hoy sabemos que esa medida ocasiona ceguera por proliferación excesiva de los vasos sanguíneos retinianos. Tiene que haber revisión!
Sin embargo, eso no autoriza a declamar que "no hay conocimiento". Tales voces seguramente tienen algo que ganar con el oscurantismo.
Los argentinos (médicos y médicas incluidos) tendemos a considerar que somos los únicos afligidos por determinados males. Si dejáramos de contemplar nuestro ombligo, veríamos que estas dificultades se hallan conspicuamente presentes en otras latitudes. La diferencia estriba en la forma en que han sido enfrentadas. Podríamos aprender de la experiencia ajena?
Aquí viene el artículo que se comenta hoy: la descripción del impacto de lineamientos o guías ("guidelines") de práctica clínica oncológica sobre los patrones de tratamiento, y sus resultados. En el número de Junio 1 de 2001, Smith y Hillner, de la Universidad de Virginia, EEUU, publicaron su trabajo (1), generado a partir de una extensa búsqueda y revisión de la literatura médica desde 1966 a la fecha.
Los autores definieron a las guías como "declaraciones desarrolladas sistémicamente para asistir las decisiones tanto del médico como del paciente sobre el apropiado cuidado de la salud para circunstancias clínicas específicas" (Instituto de Medicina, Washington, DC, 1990).
Los componentes identificados como parte de las guías exitosas pudieron resumirse en:
- Desarrollo basado en evidencia - guías formuladas por médicos clave del grupo.
- Diseminación y difusión de las guías a todos los profesionales afectados, para su análisis y crítica.
- Implementación de las guías, incluyendo retro-alimentación informativa y comentarios sobre su funcionamiento.
- Mecanismos de registro de cumplimiento, y fijación de responsabilidades según las mismas guías. Esto puede incluir la "presión de los pares" para conformar la práctica a la medicina basada en evidencia, y no representa ni requiere una penalidad.
Algunos de los intentos de implementar guías de práctica clínica han sido exitosos en alcanzar una reducción de costos, incluyendo menor duración de internaciones, y probablemente, mejores resultados terapéuticos.
Es cierto que una fuerza impulsora importante detrás de estas guías ha sido en muchos casos el interés por disminuir los costos de los tratamientos. Sin embargo, hay mucho más que eso: la gran variabilidad en calidad y resultados, en función de características geográficas, institucionales, y de experiencia y motivación de cada profesional o equipo terapéutico.
En la práctica, muchos equipos o instituciones tienen sus propias guías o normativas, desarrolladas internamente - más o menos formalizadas en su presentación, fundamentación y cumplimiento. En EEUU, un programa diseñado para mejorar el estándar de calidad de los "hospitales de comunidad" (instituciones no-universitarias, en localidades de tamaño mediano o pequeño) no fue eficaz: en mujeres con cáncer de mama y axila comprometida por tumor, sólo 73% de ellas tuvieron una consulta oncológica, a pesar de amplia evidencia sobre el beneficio de las terapias adyuvantes!
En 1994, otro programa en el estado de California comparó resultados antes y después de implementado un programa de guías clínicas y normativas sobre tratamiento de cáncer de mama, colorrectal, y de pulmón. La duración de internaciones y costos disminuyeron notablemente. A qué se debió? Los autores notaron que algunos procedimientos estandardizados parecían haber contribuido a la mejoría (atención, auditores y contadores!):
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Educación obligatoria - preoperatoria - sobre cuidados respiratorios y preparación/limpieza del intestino. (Oh!! Es posible!)
Uso de analgesia controlada por el paciente - en vez de "analgésicos según dolor" : esta pauta redujo la incidencia de confusión post-operatoria en hasta 11%. (Oh!!! Es posible mejorar el tratamiento del dolor!)
Ordenamiento de internaciones y altas, de modo de escalonarlas durante la semana, y no "altas en masa" inmediatamente antes del fin de semana (Oh !!! es posible planificar!).
Los autores hacen notar que el éxito de este sistema dependió de lograr apropiada participación, y de implementar las guías generadas por consenso.
En Estados Unidos y Canadá, la implementación de guías por consenso redujo la internación por prostatectomía de 5 a 3.6 días, y redujo los costos en 12%. En 1994, el MD Anderson Cancer Center, de Houston, estableció guías para las cirugías ginecológicas más comunes. El programa fue iniciado por un grupo de cuatro cirujanos y una enfermera. Una comparación de los resultados de las primeras 30 pacientes tratadas según las guías, versus las últimas 29 pacientes operadas antes de la implementación de las normativas, mostró cambios significativos en el patrón de uso de medicamentos, tests de laboratorio, y tiempo de internación. La tasa de complicaciones no se modificó, y la satisfacción de los pacientes (con todas las limitaciones que tal evaluación pudiera tener) fue considerada "elevada".
El impacto de las guías clínicas de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) es más difícil de evaluar. Probablemente, las más célebres son las referidas al uso de factores estimulantes de colonias. Sin embargo, algunas encuestas entre oncólogos y hematólogos mostraron notables discrepancias entre las decisiones tomadas en la práctica y los lineamientos preestablecidos por ASCO.
En 1998, se promulgaron guías y normativas para el tratamiento del dolor en los EEUU, en base a algoritmos. Se observó que una parte integral de la solución era el apoyo brindado por una enfermera especialmente entrenada, que "mantenía funcionante" el sistema.
Canadá, Italia y Francia han implementado guías que cubren sólo parcialmente las áreas de atención oncológica más comunes, con resultados variables.
Qué hacer cuando se acaba la evidencia?
"La ayuda que da el saber / termina en lo que se ignora" - canta José Larralde, desde los campos del Sur de la Provincia de Buenos Aires.
No toda la Medicina está basada en evidencia, firmemente anclada en ensayos clínicos randomizados con apropiado poder estadístico, óptimo diseño e impecable ejecución.
Un ejemplo: la digital fue reconocida como fármaco activo en la insuficiencia cardíaca por W. Withering, alrededor de 1776. Sólo en 1996 se publicó el ensayo clínico conocido como DIG (N. England J. Medicine), en que pudo establecerse que si bien la digoxina no incrementaba la sobrevida en insuficiencia cardíaca, disminuía la frecuencia de internaciones. La Medicina tardó más de doscientos años en aclarar este punto. Tiempos de diplomacia vaticana, sin duda.... Qué hacer entretanto?
La "Medicina a botonera" sólo existe en la mente de algún administrador - que necesita urgente tratamiento. Entretanto, hay extensos sectores del quehacer profesional que por diversos motivos - dificultad técnica de establecer la superioridad de un tratamiento sobre otro, imposibilidad de plantear seriamente la asignación al azar entre un tratamiento "consagrado" y otro nuevo o viejo, intereses de diversa índole - quedan en un cono de sombra. Que no significa ausencia de conocimiento, sino conocimiento con un soporte menos sólido.
Ejemplos de intereses creados:
- El uso de dispositivos como los stents coronarios, impuestos como "estándar de hecho" mucho antes de publicados los estudios que evaluaban ampliamente su eficacia y seguridad.
- La rápida difusión de los "trasplantes de médula ósea", para indicaciones justificadas por ensayos clínicos, y... para otras indicaciones absolutamente no probadas.
Quién gana con todo este revuelo?
Sin duda, no ganan los pacientes. Diseminando el mito que "todo es mentira", "no hay progreso auténtico", "todos los nuevos productos son copias de lo que ya hay", lo único que se logra es derribar opciones útiles que costó mucho tiempo identificar, sin dejar nada en su lugar. Lo útil y lo ineficaz, todo por la borda...
Tampoco ganan los médicos. En la edición de ayer, julio 1 del 2001, el diario Página 12 (de Buenos Aires) cita a distinguidos colegas refiriéndose a métodos de contrarrestar los incentivos a los médicos, provistos por la industria farmacéutica... con incentivos provistos por un tercer pagador!
Qué pasa??? Este argumento juega para quienes pretenden instaurar la idea del "no hay nada que hacer", "los médicos están todos comprados", "lo mejor es no hacer nada, total... todos se mueren igual". Para quién sería bueno este discurso? Para que el tercer pagador no se viese forzado a desembolsar en tratamientos médicamente necesarios, bajo la excusa de que "hay médicos corruptos". Ah, sí? Hay formas de manejar ese problema, y muchas están en manos del tercer pagador. Pero es mejor acusar y no probar, de modo que la mancha de sospecha se extienda.
Por eso, es imperativo que la Medicina muestre sus cartas a la sociedad. Que se comprometa firmemente con el bienestar de los pacientes, como lo viene haciendo en forma mayoritaria desde tiempos sin memoria: lo mejor para los pacientes. Queda por tratar - otro día - la contracara de este tema: lo mejor, también para los (buenos) médicos: un honorario profesional y digno, por un trabajo profesional y digno.
Buenos Aires, julio de 2001.
Referencias bibliográficas
- Smith TJ, Hillner BE. Ensuring quality cancer care by the use of clinical practice guidelines and critical pathways. J. Clin. Oncol. 19: 2886-97; 2001.