Prevención del cáncer de ovario

Escribe: Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar

        El cáncer de ovario es una enfermedad maligna difícil de detectar: las células tumorales tienen una gran cavidad (el abdomen y la pelvis) donde esconderse. Sabemos que un nódulo o tumorcito de 1 cm de diámetro (apenas visible con ecografía o con tomografía computada) ya aloja mil millones de células, incluyendo las malignas y las que les brindan soporte y nutrición. La mayoría de los cánceres de ovario (pero desafortunadamente, no todos) producen una sustancia detectable en la sangre, llamada CA-125, que puede funcionar como un sistema de alerta precoz: puede no haber nada en el tacto ginecológico, nada en la ecografía, nada en la tomografía o resonancia, pero... si el nivel del CA-125 está elevado en la sangre, hay que averiguar qué pasa. En base a esta propiedad, se acuñó la (en mi opinión poco feliz) expresión "marcador tumoral".

        El resultado es que las pacientes sobrevaloran la importancia de una elevación del CA-125 en su sangre, considerándolo una señal de catástrofe inminente. Es como si la salud, seguridad y probabilidad de vivir de la señora cotizaran en una especie de NASDAQ o Bolsa de Valores de la Medicina - para ponerlo de algún modo. No es así. Es un elemento más, no es un oráculo.

Aclaremos varios puntos:

• El CA-125 puede elevarse en enfermedades benignas, no todas ellas ginecológicas.
• Como vimos anteriormente, un valor de CA-125 normal, si bien resulta agradable de leer en el informe de laboratorio, no descarta completamente la posibilidad de un cáncer de ovario (particularmente, la variante de cáncer de ovario conocida como de tipo mucinoso, no suele elevar el CA-125).

Y la detección precoz?
        Si determináramos el nivel de CA-125 en la sangre, más una ecografía transvaginal, más una tomografía computada de abdomen y pelvis... en mujeres libres de síntomas, no podríamos detectar el cáncer de ovario en etapa temprana, más fácilmente curable?
        La respuesta, por muy anti-intuitiva que parezca, es... lamentablemente no, al menos con la tecnología actual.
        El estudio ya fue realizado en EEUU. Más de 11.000 mujeres clínicamente sanas participaron. Ante la alteración de alguno de esos tests (detectados en unas 360 mujeres) se efectuaron estudios adicionales, y finalmente se hizo operar a todas ellas, y...
        Se hallaron lesiones en menos de una docena de pacientes: tumores benignos en algunas, y tumores de ovario y de colon. Varias de las pacientes con tumor de ovario tenían (ya!) enfermedad avanzada.
En otras palabras:
                11.000 mujeres estudiadas, 360 operadas, 6 tumores.
En otras palabras: Con esta metodología, habría que operar a más de 60 mujeres con hallazgos sospechosos, para hallar un tumor, que podría no ser ni siquiera de ovario, y que no siempre podría ser completamente extirpado.

Las técnicas actuales, aún las mejores, no son suficientemente útiles para ser aplicadas en un "rastreo" o "barrido general" de la población.
        La recomendación de una reunión de consenso de los Institutos Nacionales de la Salud de los EEUU, en la primera mitad de la década pasada fue: no hacer "rastreos" en mujeres libres de síntomas ( clínicamente sanas).

Y entonces?

La idea es: PREVENIR. Cómo?
        Hay dos estrategias interesantes, en pleno desarrollo. No está todo claro, pero he aquí lo que tenemos hasta la fecha:

1. Anticonceptivos orales
   Un estudio de observación (epidemiológico) mostró que el uso de anticonceptivos orales se asocia con un menor riesgo de cáncer de ovario en la población general (1) y también en las pacientes portadoras del gen BRCA1 - asociado con un riesgo mayor de cáncer de mama, entre otros. Faltan estudios directos, de intervención, para corroborar este punto. Además, no todas las mujeres pueden tomar anticonceptivos orales, debido a sus efectos adversos.
   
   
2. Retinoides
   Un grupo de investigadores italianos, interesados en prevenir el cáncer de mama, se encontró con un regalo inesperado: un medicamento candidato para la prevención del cáncer de ovario.
           Algunos detalles: Este grupo investigó diversos compuestos prometedores, derivados sintéticos de la vitamina A (técnicamente, retinoides). Se empleó un enfoque cuidadoso, basado en hallazgos de laboratorio, para luego diseñar investigaciones clínicas. Uno de los compuestos estudiados, el fenretinide (no se apure, no está a la venta, es de investigación aún) parecía interesante para reducir el riesgo de cáncer de mama. Los investigadores lanzaron un gran estudio, con la participación de miles de mujeres que ya habían sido operadas de un cáncer de mama precoz, y por lo tanto, tenían un riesgo importante de desarrollar cáncer en la mama (del mismo lado, o del lado opuesto). Como al momento de lanzar el estudio no había ningún medicamento aprobado para prevenir el cáncer de mama, se ofreció a las pacientes ser asignadas al azar a uno de dos programas: o bien un placebo (una sustancia inocua e inactiva) y controles periódicos luego de completado el tratamiento del tumor de mama inicial (lo estándar), o bien a tomar fenretinide y realizar los mismos controles periódicos.
           La sorpresa: si bien el fenretinide no disminuyó marcadamente el riesgo de cáncer de mama... sí disminuyó la aparición de cáncer de ovario (2).

        Estos resultados generaron una reevaluación del potencial del fenretinide en modelos de laboratorio, de modo de guiar mejor los estudios clínicos futuros (3).
        Un grupo norteamericano (4) publicó en el mes de abril sus observaciones con fenretinide (y otros compuestos relacionados) en células de cáncer de ovario humano que crecían en frascos en el laboratorio, en un medio nutricio. En estas condiciones, los investigadores definieron diferentes mecanismos por los cuales el fenretinide atacaba a estas células malignas. El fenretinide y otros derivados inhibieron el crecimiento de las células malignas, y provocaron modificaciones en su aspecto microscópico, de modo de hacerles retomar funciones típicas de las células ováricas normales (nombre técnico del efecto: diferenciación - entendiendo que la célula maligna recorrió un camino de cambios que la hicieron aberrante, y con alta capacidad de multiplicarse, y que al volver atrás en ese camino, se hace más parecida a las células normales, que han ido madurando y diferenciándose de sus etapas previas, para llegar a ser una célula con una función definida en el tejido normal).
        En concentraciones más elevadas que las alcanzadas en el estudio clínico mencionado arriba, el fenretinide y compuestos relacionados causaron un fenómeno de "muerte celular programada" de esas células malignas (nombre técnico: apoptosis) que recuerda al mecanismo ordenado por el cual una computadora va cerrando sus archivos para auto-apagarse.

Las manos vacías o "la ayuda viene en camino"?
        Es duro sufrir la preocupación por la enfermedad de un ser querido, o de uno/a mismo/a, o estar preocupado/a por el futuro, y encontrar que los "grandes avances" no parecen llegar nunca. Es la sensación de tener las manos vacías. Sin embargo, esta posición no permite ver el cuadro completo. Hay un paso corto entre identificar qué efectos útiles suceden a qué dosis, y poner en marcha el estudio en humanos, sobre todo para productos que ya son conocidos por los investigadores.

Para todos y todas: la ayuda viene en camino.

Mayo de 2001

Bibliografía citada

1. Narod SA y colaboradores. Oral contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. Hereditary Ovarian Cancer Clinical Study Group. New England Journal of Medicine 339: 424-428, 1998.
2. Veronesi y colab. Randomized trial of fenretinide to prevent second breast malignancy in women with early breast cancer. Journal of the National Cancer Institute 91: 1847-1856, 1999.
3. Veronesi U, Decensi A. Retinoids for ovarian cancer prevention: Laboratory data set the stage for thoughtful clinical trials. Journal of the National Cancer Institute 93:486-487, 2001.
4. Guruswamy S y colaboradores. Effect of retinoids on cancerous phenotype and apoptotis in organotypic cultures of ovarian carcinoma. Journal of the National Cancer Institute 93: 516-524, 2001.