Cáncer de próstata localizado: ¿Cuál es el problema?
Una paradoja actual.
Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar
En las últimas décadas se ha avanzado enormemente en la comprensión de la biología del cáncer de próstata. La disponibilidad de nuevas técnicas diagnósticas, como el marcador PSA (antígeno prostático específico) en la sangre, y la ecografía transrectal, permite una detección precoz. Se han refinado las técnicas de tratamiento de la enfermedad localizada, y actualmente tenemos a disposición: cirugía (incluyendo criocirugía), radioterapia externa tridimensional, guiada por computación en base a los datos anatómicos de cada paciente, y la braquiterapia, es decir, la implantación de emisores de radiación en el propio tejido prostático, en una sola sesión.
Adicionalmente, para aquellos pacientes que tienen enfermedad más compleja o extendida, hay productos hormonales muy bien tolerados, que permiten una calidad de vida excelente.
Entonces - dirán los lectores - ¿cuál es el problema?
El problema es que frente al diagnóstico de cáncer de próstata localizado - frecuentemente, a partir de un estudio de rutina, y en ausencia de síntomas - no es fácil predecir si ese cáncer es de veras peligroso para la salud. Sí, tal como lo leen: algunos (muchos) cánceres de próstata tienen un comportamiento indolente, perezoso, y "no están biológicamente equipados" para comprometer la salud, ni mucho menos, la vida del paciente. Estadísticas de Suecia y de USA muestran que, en varones de 70 años o más, un 70% de ellos aloja cáncer de próstata (¿y qué? Siguen viviendo). Y en varones de 80 años o más...adivine... 80% alojan cáncer de próstata. O sea que "es parte de la vida"? En otros estudios, la frecuencia de hallazgo de cáncer en biopsias de próstata de pacientes añosos excede la prevalencia1 clínica de cáncer de próstata en 5 a 8 veces. A este tipo de cáncer de próstata, se lo llama "incidental". En otras palabras, quienes tengan este tipo de cáncer, vivirán su vida, y algún día morirán de otra causa, sin haber tenido noticias de su cáncer de próstata.
En resumen: si el paciente supiera con seguridad que su cáncer de próstata no se va a extender, ni va a comprometer su salud... ¿qué necesidad tiene de someterse a cirugía (con el riesgo de impotencia y pérdida de la capacidad de contener orina) o a radiaciones (con diferente riesgo de los mismos problemas)?.
Volvamos al punto: A un caballero se le diagnostica cáncer de próstata, en base a - digamos- un PSA elevado, que lleva a realizar una ecografía prostática sin mayores hallazgos, que lleva a su vez a una biopsia "por las dudas". Se toman muestras de diferentes sectores de la próstata. El resultado: un foco de cáncer de próstata en una de las muestras.
Este tipo de hallazgos precoces son consecuencia directa del amplio uso de "rastreos" y búsquedas, muy en boga en la medicina actual, en individuos perfectamente libres de síntomas.
Y ahora, qué? Comienza a aumentar la angustia. Pero calma, por favor. Una buena proporción de estos tumores tiene una conducta muy indolente, y no amenaza su salud: no hace nada por lustros o décadas.
En otras palabras, en pacientes cuidadosamente seleccionados, con enfermedad precoz, y de bajo riesgo, la observación con controles periódicos es una opción razonable de "tratamiento".
Lo crítico es identificar qué tumor (y por lo tanto, qué paciente) requiere tratamiento, y qué tumor no. Así planteado, parece fácil.
Algunos elementos para identificar un paciente que podría ser seguido bajo observación cuidadosa y controles periódicos, con la premisa: " no deseo tener noticias del cáncer de próstata por el resto de mi vida".
En función de la edad: típicamente, un paciente de mayor edad tendría una expectativa de menor número de años por delante, con lo que sería más factible lograr el objetivo con observación.
¿Quiere números? En un estudio sueco de los años 70 y 80, sobre un total de 642 pacientes con cáncer de próstata, con una edad promedio de 72 años al diagnóstico, 223 tenían enfermedad localizada y no recibieron tratamiento inicial. Con un seguimiento medio de 14 años, 92% de este último grupo estaba libre de metástasis. En otras palabras, estos señores suecos "no se perdieron nada" con la decisión de observación y control.
En función de características del tumor: hay detalles en el aspecto microscópico del tumor. Los médicos usamos expresiones como "grado histológico" o "puntaje de Gleason", para indicar cuán agresivo parece ser el tumor, visto al microscopio. En un estudio norteamericano en el estado de Connecticut, los pacientes con cáncer de próstata localizado cuyo puntaje de Gleason sugería mejor pronóstico, tuvieron una expectativa de vida comparable a la población general de la misma edad. En realidad, el factor predictor de expectativa de vida más importante fue la presencia o no de otra enfermedad ("Ud. se controla la presión?" "Y la diabetes?"). Adicionalmente, según el tamaño del tumor habrá más o menos células malignas, y del mismo modo, si el tumor es palpable o no. Esto siempre y cuando esté limitado a un sector de la próstata, y no haya invadido la cápsula u otras estructuras.
En función de la presencia de otras enfermedades, que podrían dificultar algunos tratamientos (Ej. cirugía en pacientes con severa enfermedad coronaria, etc., etc.).
Este tema no ha sido completamente zanjado. Por este motivo, en EEUU se ha iniciado un estudio comparativo, llamado PIVOT. Se trata de un ensayo de intervención precoz con cirugía, versus observación, que enrolará más de 1.000 varones con cáncer de próstata en etapa precoz, y asignará los tratamientos al azar (en pacientes que acepten participar). El seguimiento será de 12 años o más.
Y entretanto, ¿qué hacemos?
¿Cómo se asesora HOY un paciente con cáncer de próstata recién diagnosticado, para conocer sus opciones?
Queda claro que ésta es una decisión muy importante, que debe ser tomada con cuidado, valorando todos los elementos relevantes, conversando con el paciente.
"Ante cualquier duda, consulte a su médico". Esta decisión requiere una consulta especializada. Es por su seguridad, su salud y su calidad de vida.
Abril de 2001
1 Prevalencia: número de casos nuevos diagnosticados por año, por cada 100.000 habitantes