Carcinoma de endometrio. Opciones de terapia sistémica.

Dr. Pedro M. Politi.
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar


Introducción

        El cáncer de endometrio es un tumor que se estadifica quirúrgicamente. Adicionalmente, el tratamiento estándar del carcinoma de endometrio es la resección quirúrgica, siempre que sea factible. La intervención recomendada es una histerectomía abdominal total, y salpingo-ooforectomía bilateral. El ovario es un sitio frecuente de metástasis ocultas de este tumor, y la mayoría de las mujeres con cáncer de endometrio son postmenopáusicas, y tienen ovarios no funcionales. La histerectomía es curativa para la mayoría de las pacientes con estadío I de la enfermedad.

        En casos en que la enfermedad comprometa también el cuello del útero, puede considerarse una terapia combinada, con cirugía y radioterapia pélvica externa. También podría plantearse el uso de radioterapia como única modalidad terapéutica, en pacientes que son médicamente inoperables, o que se presentan con enfermedad irresecable. Pero estas situaciones no son la regla.

        El objetivo de este breve artículo es analizar sucintamente las opciones de terapia sistémica para las pacientes con carcinoma de endometrio, tanto en el marco de un tratamiento adyuvante como en la enfermedad avanzada.

Hormonas         Los progestágenos han sido utilizados por varias décadas en el manejo del carcinoma de endometrio recaído, y en la terapia adyuvante. En ambas situaciones, ha quedado claro que las pacientes con tumores "pobres en receptores" a la progesterona, no se benefician con la terapia hormonal.
        Diversos ensayos clínicos en curso están explorando el rol de los progestágenos en el tratamiento adyuvante (post-operatorio) en estadíos I y II, por lo que el tema no está (aún!) completamente resuelto. Del mismo modo, estudios en que se utilizaron estas hormonas en etapa pre-operatoria, no mostraron beneficio por sobre la cirugía sola.

        La recaída es poco frecuente en las pacientes de "bajo riesgo" (por ej, invasión superficial, Grado histológico 1, ausencia de histologías "no-clásicas", o "variantes", y enfermedad confinada al útero).

        En general, las respuestas con progestágenos (acumuladas a partir de estudios clínicos en que no siempre se tenía acceso a la información sobre el status de receptores hormonales) rondan el 30%, independientemente del agente utilizado (medroxiprogesterona acetato, megestrol, etc). Tampoco hay evidencia de una relación dosis-respuesta para estos agentes hormonales.

        La presencia de receptores hormonales (a estrógenos y progesterona) se asocia, en general, con un grado histológico más favorable, y un curso clínico menos agresivo. Esta observación dificulta la evaluación de las terapias hormonales, ya que están dirigidas a pacientes con un mejor pronóstico.

        Otras manipulaciones hormonales pueden considerarse experimentales (tamoxifeno, raloxifeno, análogos de LH-RH, inhibidores de aromatasa, combinaciones de progestágeno + tamoxifeno), y hasta el momento, con resultados pobres.

Terapia hormonal. Resumen:
  • Medroxiprogesterona o megestrol acetato: modesta utilidad en enfermedad avanzada, o en recaída. Sin datos claros en terapia adyuvante.
  • Sin clara relación dosis-respuesta. Más no es mejor: 200 mg diarios de medroxiprogesterona acetato lograron similares resultados que 1000 mg diarios.
  • Por el momento, lo más racional es reservar su uso para pacientes con receptores hormonales positivos.


Quimioterapia

        La quimioterapia - en general, en combinaciones basadas en doxorubicina y/o cisplatino - ha sido evaluada como adyuvante de la cirugía en pacientes con: estadío II, histología de células claras o tumor papilífero, elevación del CA -125 preoperatorio, y receptores hormonales "negativos".
        Uno de los esquemas frecuentemente utilizados es el PAC (cisplatino, adriamicina, ciclofosfamida), originado en el MD. Anderson Cancer Center. El grupo cooperativo GOG (Gynecologic Oncology Group) está evaluando la combinación adriamicina/cisplatino versus radioterapia pélvica, en estadíos IB, IC, IIA y IIB (excluidas las histologías papilífera y de células claras).

        En estudios previos, se observó severa toxicidad al utilizar adriamicina luego de radioterapia pélvica.

        En enfermedad avanzada (ej estadío IV) o en recaída, la quimioterapia es una importante opción terapéutica, particularmente para las pacientes con tumores pobres en receptores hormonales. Si bien empíricamente se prefiere el uso de esquemas de poliquimioterapia, ensayos clínicos llevados a cabo en la década del 80 y del 90 no han observado superioridad de CAF vs adriamicina sola, o de AC versus adriamicina sola (GOG 48; 1994).

        Algunos fármacos con actividad como droga única en ensayos de fase II (lo cual no representa que sean terapia estándar ni mucho menos para esta enfermedad) incluyen: paclitaxel 250 mg/m2 en 24 horas, ifosfamida, y etopósido oral.

        Hay varios ensayos randomizados que comparan adriamicina/cisplatino en diversos esquemas, o adriamicina/cisplatino versus adriamicina/paclitaxel, o bien versus la triple combinación: adriamicina, cisplatino y paclitaxel. Estos ensayos están en curso, o pendientes de publicación (los dos primeros).

        En base a experiencias no controladas, impresiona que la combinación de paclitaxel y un derivado del platino (cis- o carboplatino) tiene actividad en las pacientes con tumores serosos/papilíferos. Del mismo modo, parece prudente utilizar este tipo de combinación en pacientes con un CA-125 elevado pre-operatorio.

Resumen. Quimioterapia.


Abril de 2001


Lectura sugerida
  1. Burke TW, Eifel PJ, Muggia FM. Cancers of the uterine body. En: De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (editores). Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6 th Ed. Lippincott Williams Wilkins. N. York. Filadelfia. Págs. 1573-1592.