MANEJO TERAPÉUTICO DE PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN, A CÉLULAS NO PEQUEÑAS, ESTADIO IV

La opinión de un oncólogo clínico

Dr. Pedro M. Politi


INTRODUCCIÓN

        El cáncer de pulmón causa casi un millón de muertes anuales, triplicando la totalidad de muertes globales causadas por el SIDA (cifras de la Organización Mundial de la Salud, datos de 1990 – véase [1]). Aún más, se estima que trepará a la posición número 4 en el ranking de mortalidad global para el 2025 [1].

        Pocos temas generan tan intensa sensación de nihilismo y frustración en un neumonólogo, como el que titula este artículo. Sin embargo, es mi opinión que esta actitud está alejada de la información que brinda la literatura médica, y que permite que muchos pacientes sufran lo que no debieran, vivan miserablemente, y mueran como no debieran.

        En un estilo decontracté, sin academicismos, examinemos directamente los escenarios más frecuentes. La filosofía general es: realizar los mayores esfuerzos terapéuticos antitumorales (medicina pro-activa) sólo en los pacientes que tienen mejor perspectiva de beneficiarse con esos procedimientos. Por el contrario, en los pacientes con poca o nula posibilidad de beneficio, es bueno no ser peor que la propia enfermedad; brindemos confort y no acometamos emprendimientos "heroicos", que hieren inútilmente al paciente y a su familia.

        Los aspectos vinculados con la decisión de emplear (o no) quimioterapia sistémica, así como la valoración relativa de los diferentes esquemas, no serán analizados en la presente revisión. Véase [2] como referencia general.

Ante cualquier duda, consulte a su oncólogo/a favorito/a

1. METÁSTASIS CEREBRALES

        Tres elementos son críticos:

• el estado general del paciente,
  
• el número y accesibilidad de las metástasis cerebrales,
  
• la presencia o no de enfermedad tumoral extra-cerebral.
  
  

        Un paciente en mala condición clínica, postrado en cama y con metástasis en diversos sitios (ej. cerebro, hueso, hígado), probablemente necesite cuidados paliativos, alivio del dolor, corticoides para combatir el edema cerebral, y una cuidadosa ponderación sobre ventajas y desventajas de la administración de radioterapia paliativa en cerebro. Debe valorarse la molestia y sufrimiento asociado al traslado cotidiano al centro de radioterapia, y debe hacerse todo esfuerzo posible para sincronizar los tratamientos (por ej, si requiere radioterapia en cerebro y en columna dorsal, ambos tratamientos deben ser simultáneos).

        Por el contrario, un paciente a quien se le resecó hace años un cáncer de pulmón a células no pequeñas, estadío I o II, y que se presenta en la actualidad con una única lesión cerebral, accesible a la cirugía, sin otra evidencia de enfermedad maligna, y en buen estado general, debe ser intervenido (metastasectomía), y luego debe indicarse radioterapia y corticoides. En estos casos, proceder con cirugía y radioterapia triplica la sobrevida mediana, comparado con radioterapia sola.

        En el punto medio del espectro clínico tendríamos un paciente en buen estado clínico, con lesión cerebral única y accesible, pero con el tumor primitivo pulmonar recién diagnosticado (presentación sincrónica del tumor primitivo y la metástasis). En este caso, sería prudente proceder a resecar la metástasis única cerebral, y si el procedimiento es exitoso y bien tolerado, se realizaría una mediastinoscopía. Si ésta descarta compromiso ganglionar mediastinal, el paciente tiene un pronóstico relativamente bueno, y debería efectuarse una resección oncológica del tumor primitivo pulmonar.

2. METÁSTASIS HEPÁTICAS

        Son frecuentes en la evolución del cáncer de pulmón. A diferencia de lo observado en cáncer de colon, aquí no hay evidencia de beneficio en sobrevida o calidad de vida si se procede a resecar las metástasis hepáticas. Si el estado clínico del paciente es bueno, y la ponderación del cociente entre riesgos y beneficios impresiona aceptable, es factible plantear dos ciclos de quimioterapia, y reevaluar con tomografía computada: los pacientes que toleren bien el tratamiento, y obtengan respuesta objetiva, podrán optar por continuar el tratamiento quimioterápico. En los pacientes con deterioro del estado general, o que rehusen quimioterapia, se instituira solamente el tratamiento de cuidados paliativos.

3. METÁSTASIS ADRENALES

        Su principal importancia radica en la frecuencia con que son detectadas en etapa asintomática, y en que su hallazgo descarta la opción de cirugía radical del tumor primario. No hay estudios randomizados que apoyen la resección de la adrenal comprometida. El esquema estándar incluye valorar la opción de quimioterapia, o bien cuidados paliativos solamente.

4. METÁSTASIS ÓSEAS

        Representan una causa importante de morbilidad, sufrimiento e incapacidad en estos pacientes. Hay escaso beneficio para el paciente en detectarlas en etapa asintomática: su tratamiento con radioterapia no prolonga la sobrevida. Sin embargo, parece razonable indicar radioterapia en lesiones que asienten en huesos que soportan peso (por ej, vértebras, fémur). En ocasiones, se ha descripto metástasis acrales (distales), que responden bien a la radiación. Es inusual obtener respuestas completas con quimioterapia en esta localización ( < 5% de respuestas completas).

        El tratamiento del dolor, con antiinflamatorios no esteroides, corticoides y narcóticos (agonistas plenos solamente: morfina, metadona, fentanilo, codeína, oxicodona o tramadol) juega un rol fundamental. Los principios del tratamiento del dolor se describen en otro artículo. A modo de resumen, baste señalar:

• Seleccione un agente útil (narcótico o no-narcótico), y ajuste su dosis e intervalo interdosis, de modo de lograr que el paciente quede libre de dolor en las primeras horas. No tenga reparos. Ajuste la dosis con la misma dedicación y cuidado con que ajustaría la dosis diaria de insulina en un diabético.
  
• Evalúe frecuentemente la severidad del dolor y los efectos adversos. Prescriba la medicación analgésica adyuvante y protectora de la toxicidad de los analgésicos (corticoides, laxantes, ansiolíticos o antidepresivos, antieméticos, etc).
  
• Provea un mecanismo de ajuste ("rescate") analgésico para manejar el dolor "emergente". Su paciente debe tener a mano un analgésico potente, de acción rápida, para el caso de un brusco aumento del dolor.
  
  

        El uso de bisfosfonatos en infusión intravenosa (pamidronato, Aminomux NR) ha sido escasamente evaluado en las metástasis osteolíticas de cáncer de pulmón. En nuestro medio, el producto es barato: $ 35 por 90 mg, contra $ 750 en Europa o en USA (pequeñas delicias del subdesarrollo). Teniendo en cuenta que es bien tolerado en general, representa una opción razonable, ya que no hay otras medidas farmacológicas simples y eficaces para disminuir el riesgo de complicaciones. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que el pamidronato intravenoso sólo fue aprobado por la FDA para el tratamiento de metástasis osteolíticas de cáncer de mama y para el compromiso óseo causado por mieloma.

5. COMPRESIÓN MEDULAR O RADICULAR

        La compresión radicular o medular es una complicación temible (y frecuentemente descuidada) del compromiso metastásico óseo. Teniendo en cuenta que el factor pronóstico para la recuperación neurológica es el estado del paciente al iniciar tratamiento, se comprenderá que la celeridad y diligencia para la terapéutica son cruciales.

El tratamiento óptimo de la compresión radicular o medular ha sido establecido firmemente hace décadas. Sin embargo, el progreso conceptual no siempre logra establecerse como patrón dominante en la práctica médica. Personalmente, recomiendo:

• Si en el interrogatorio y/o examen físico se detecta alguna evidencia de:
  
• Dolor o compromiso radicular
  
• Déficit sensitivo o motor
  

        Entonces, por favor no demore más:

• Solicite urgente una tomografía computada de columna o una resonancia magnética nuclear de columna. El estándar norteamericano es: estudio por imágenes dentro de la primera hora. En nuestro medio, podríamos decir: en el día.
  
• No tiene los recursos? Puede obtener una radiografía simple de columna? (en aproximadamente 80-90% de los casos, hay lesiones osteolíticas – el problema es que pueden no ser fácilmente visibles).
  
• En camino a la resonancia o tomografía (es decir, aún sin haber corroborado el diagnóstico con imágenes), administre dexametasona, entre 16 y 24 mg intravenoso. Una de las pocas medidas neuro-protectoras farmacológicas de que disponemos en cáncer de pulmón a células no-pequeñas).
  
• Si detecta lesión compresiva, indique reposo y radioterapia urgente. No tiene cómo implementarla? Derive al paciente a un centro apropiado. No importa cuán "grande" o "importante" sea su institución. Eso no sirve de consuelo si su paciente queda pléjico.
  
• Si entre la 7ma y 10ma sesión de radioterapia no hubo alivio marcado del dolor, algo va mal. Consulte a Neurocirugía. Podríá haber un manguito de tumor rodeando las raíces.
  
  

Algunos "NO":

• No espere a mañana, ni a pasado mañana.
  
• No consulte con Neurología. Lamentablemente, la visión de muchos neurólogos es que si no hay indicios clínicos de hemisección medular, no llaman "compresión medular" al cuadro. Pero éste no es un tema de semántica, sino de emergencia oncológica: es bueno que su paciente pueda caminar, y que no quede sin esfínteres. Actúe ya! Por favor, no llame a Neurología (salvo honrosísimas excepciones). Ud ya sabe qué hacer. Hágalo ya.
  
• No omita los corticoides
  
• Un corsé no reemplaza la mecánica arriba descripta. Sólo cubre el problema con una envoltura rígida e incómoda (converse con sus pacientes... o colóquese uno!. Dos o tres días seguidos bastarán. Cómo dijo? Dos minutos? Vaya con su paciencia...).
  
• Lectura sugerida: [3]
  
  

6. CUIDADOS PALIATIVOS

        Vistos con desdén por la sociedad y la medicina en general, los cuidados paliativos hacen la diferencia entre una vida miserable y una experiencia dura pero digna. No todos pueden dedicarse a cuidar el vivir y el morir de otros. Esta práctica se realiza idealmente, en forma de equipo, de team, de modo de abarcar desde diversos ángulos la complejidad del problema [4]. El team hace un memento mori; cada integrante elabora su propia muerte. De otro modo, no es posible ayudar a bien morir... ni a bien vivir [5].

7. CONCLUSIÓN

        Los pacientes con cáncer de pulmón a células no-pequeñas, estadío IV, tienen – en general – una expectativa de vida muy limitada. Lo que los médicos hagamos (o no hagamos) por ellos puede impactar dramáticamente sobre su calidad de vida. Individualizar la terapéutica es fundamental.

8. LECTURAS SUGERIDAS

1. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1269-1276.

2. ASCO NSCLC Expert Panel. Clinical practice guidelines for the treatment of unresectable non-small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol. 1997; 15: 2996-3018.

3. Fuller BG, Heiss J, Oldfield EH. Spinal cord compression. En: De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (editores). Cancer. Principles and practice of Oncology. 5^th Ed. Lippincott-Raven, N. York, 1997, pp 2476-2485.

4. Braceras, Diana. Cuidados paliativos: hacer el bien? En: Equipo Interdisciplinario de Oncologia (página Web). Sección: Documentos médicos. http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com Marzo 2000.

5. Politi, Pedro M. Convocar a las tropas. En: http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com
Marzo 2000.