Conferencia del Dr. Gianni Tognoni en la Facultad de Medicina, UBA:
"Salud: derecho o mercancía?"
Buenos Aires, 15 de octubre de 2003.
Comenta: Dr. Pedro M. Politi
La reunión fue organizada por la recientemente establecida Cátedra Libre de Salud y Derechos Humanos, de la Facultad de Medicina, UBA, con el apoyo de la organización CTA. El conferencista es un prestigioso sanitarista italiano, Jefe del Departamento de
Farmacología del Instituto Mario Negri, de Milán, consultor permanente de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) y experto mundialmente reconocido en el campo de la Farmacoepidemiología. En 1977, el Dr. Tognoni integró el Comité de
Expertos en Farmacia y Farmacología que elaboró el Listado de Medicamentos
Esenciales de la OMS.
Abriendo el campo
El Dr. Tognoni comenzó su exposición señalando que la creación de una Cátedra Libre de Salud y Derechos Humanos en una Facultad de Medicina representa toda una novedad para la óptica europea, e hizo notar que el derecho "ha entrado a las facultades de Medicina a través de la Medicina Legal", mayormente, y no de otros modos. El plan general de la disertación fue una apertura del campo conceptual, a trazos gruesos, señalando aquí y allá diversas "ideas-fuerza" o puntos que ameritarían ulterior análisis. Optando por identificar rápidamente las áreas difíciles, el Dr. Tognoni propuso que tanto salud y medicamentos como medicamentos y derechos importan mucho menos que el escenario en que se plantean.
Derecho, derechos
"El derecho no tiene más sentido" fue una de las expresiones sobre las que giró una parte de la conferencia. Por una parte, hay declaraciones de derechos universales, pero por otra, se crea un Tribunal Penal Internacional para castigar delitos de estado ("de ciertos estados", aclaró), "mientras se consuma la abolición de derechos internacionales básicos" acuñando expresiones como "guerra humanitaria" y otras ("preventiva"). La fuerza es la medida para solucionar asuntos internacionales - expresó. El derecho está solamente para los estados que lo aceptan, no para aquellos que no lo aceptan (ejemplo, EEUU). El derecho es, por tanto, una opción - concluyó. El derecho sería una "carta de presentación", que encubriría "lo que sigue". Como ejemplo, citó los "arreglos" de la ONU y diversos estados para participar en el negocio de la "reconstrucción" de Irak, sin juzgar los hechos previos. Del mismo modo, condenó el "silencio internacional ante la situación en Bolivia", que interpretó como un "aplastar a la población para cubrir el déficit energético de California".
La conclusión del Dr. Tognoni fue que "el derecho es una mercancía: se aplica cuando sirve".
Derechos y Salud
La iniciativa de la OMS sobre medicamentos esenciales, en 1977, incluyó un listado, un anexo "de importancia menor", según el Dr. Tognoni, sobre el que mucha gente centró erradamente su atención. No es el listado lo importante, no los medicamentos, sino las necesidades de la mayoría de las poblaciones. El centro de esta iniciativa de la OMS era "cómo hacer disponibles los medicamentos a las poblaciones", en un sentido que el conferencista comparó con "la biodisponibilidad de los medicamentos, su ingreso al cuerpo, al torrente sanguíneo".
En contraste, las posiciones impuestas posteriormente por el Banco Mundial (BM) y la Organización Mundial del Comercio (OMC) se orientaron a:
- Garantizar la libre circulación global de bienes, no de los humanos. En otras palabras, los migrantes vieron restringidos sus movimientos, en tanto que bienes y capitales pueden circular libremente.
- Deliberadamente excluir los delitos económicos de todo tipo de tribunal internacional. En particular, el Tribunal Penal Internacional declaró excluidos de su competencia estos últimos delitos.
- Definir la salud como una mercancía, y/o borrarla directamente del discurso: el informe 1993 del BM ("Invertir en Salud") plantea esto mismo, y su avance en la conocida publicación en la revista médica The Lancet ("Global burden of disease"...) pone el énfasis en la carga (burden) que representa la enfermedad. Ya está - concluye el Dr. Tognoni - no se habla más de Salud! Sólo existen las enfermedades, y su carga, objetivos específicos de intervención como parte de un mercado.
Salud y problemas estructurales
El expositor señaló que así como se considera que la corrupción es un "problema estructural" - y de ningún modo el único - la medicina académica ya enfrenta este serio problema: la anterior Editora en Jefe de la revista The New England Journal of Medicine(1) en su editorial de despedida por su renuncia, señaló a los lectores que no había podido obtener una revisión experta independiente para algunos de los importantes estudios clínicos presentados en ese mismo número! En otras palabras, "resulta imposible hallar expertos independientes" - concluyó el Dr. Tognoni. La revista emitió declaraciones indicando que hacía todo lo posible para subsanar conflictos de interés. Lo llamativo - indica el Dr. Tognoni - es que esa prestigiosa publicación sólo pudo abordar el problema... mediante declaraciones de los conflictos de interés de los autores y revisores! El conferencista concluye que "hay una ausencia de interés público en la investigación" y que "todos tienen conflictos de intereses".
La Salud tiene "problemas estructurales". Y no es más que un caso de una pregunta o problema más general, porque la Salud es "uno de los lugares para expresar la responsabilidad de cuidados generales". El Dr. Tognoni afirmó que "hay una estructura para la mercancía, y hay una impunidad programada(2) para la economía".
La Salud y la Educación determinan la vida diaria: pertenecen a la esfera privada o a la pública? Son mercadería o derecho? Esto toca al poder, señaló el expositor, para luego apuntar que "hay un imaginario de poder bueno (los médicos) en la opinión pública: ante la enfermedad, se necesita una visión positiva". "Necesitamos confianza", agregó.
En contraste, se refirió a las siempre crecientes ganancias de las empresas farmacéuticas, a pesar de producir, en muchas ocasiones, "medicamentos irracionales, inútiles, y locos". Las declaraciones publicitarias de eficacia (claims, en inglés, y quizás, promesas(3)) "no forman parte del discurso humano" por lo exageradas. Se refirió seguidamente (sin nombrarlos) al caso de los gangliósidos, presentados como casi-panacea para una amplia variedad de patologías. Comparó a los medicamentos con automóviles, concluyendo que el público dejaría de comprar automóviles que no rindieran lo esperado. No ocurre así con los medicamentos! - acotó - "la performance de los medicamentos es un imaginario".
Medicamentos y Salud
En este tema se observa una doble cara: la del poder del mercado, y la representación de un imaginario, todo concentrado en "una píldora diaria". Es muy sencillo: confianza y dinero! Aún en un país quebrado, con una píldora se tiene la ilusión de entrar en un reino de poder y salud. Es el poder de la vida diaria.
Medicamentos y Salud global
Los acuerdos de Doha (por la OMC), en que se dejaba el potencial mecanismo de escape a las patentes farmacéuticas en medio de la pandemia de SIDA, en base a la declaración de emergencia sanitaria(4), muestran que hoy los acuerdos son vacíos: Africa sigue contando sus muertos. En la opinión del Dr. Tognoni, "las muertes por SIDA en Africa son una planificación; un genocidio planificado - lo cual parece una expresión redundante".
Es llamativo que la legislación europea y los acuerdos multinacionales sobre investigación clìnica estén tan focalizados en optimizar el desarrollo y - sobre todo - el registro para comercialización de los nuevos medicamentos, en detrimento de todas las otras áreas válidas de investigación. La nueva ley de experimentación clínica europea - en proyecto - no prevé estudios clínicos "para resolver problemas", sino sólo para aprobar el uso comercial de nuevas drogas. Y el resto? Lo no-medicamentoso no existe? Este proyecto sería una ley constitucional. Hay una obvia disociación, y un paralelismo: el mercado se halla excluido del escenario del derecho. Un ejemplo particular es el de los ensayos de biodisponibilidad y bioequivalencia entre productos que contienen el mismo principio activo, pero son de diferentes fabricantes. Se requiere un consentimiento informado de los voluntarios. Pero en ese consentimiento no se les explica que el ensayo es - desde lo mèdico y científico - completamente inútil: se trata solamente de facilitar que se apruebe una nueva marca con el mismo principio activo! Se trata del negocio de un laboratorio farmacéutico! Es, claramente, una experimentación no-beneficiosa, inútil, sólo por respetar el mercado. Lo ètico, en investigación, requiere (que sea sólido científicamente y(5)) que sea novedoso!
La Salud y el mercado en la Argentina
El Dr. Tognoni se mostró sorprendido por las contradicciones en el área de la salud en la Argentina: el mercado de medicamentos no puede no ser público - aseveró. El mercado de medicamentos es respaldado económicamente por los fondos públicos! Al respecto, en Europa, las dos preocupaciones de la industria farmacéutica son: primero, obtener el registro (autorización de comercialización) y segundo, obtener el reembolso o cobertura por la Seguridad Social - sin lo cual, lo primero carece de importancia, ya que:
- los medicamentos son caros
- los paga el Estado
Por estos motivos, la Salud debe ser pública. Debe ser un asunto público.
El Dr. Tognoni calculó aproximadamente que "un día de venta mundial de un producto blockbuster(6) equivale a medio mercado argentino(7)"
La Salud y la Medicina no pueden ser herramientas de discriminación. Un nuevo tratamiento eficaz, no disponible, por ejemplo en cáncer pediátrico, representa una discriminación. Por ejemplo, los protocolos terapéuticos en leucemia infantil son agresivos, requieren soporte, infraestructura, que los padres viajen, controles frecuentes. Los medicamentos son una mínima parte del cuadro. El Dr. Tognoni argumentò: un niño tiene derecho a vivir - aunque padezca de leucemia. La expectativa de sobrevida de niños con leucemia es cuatro veces inferior en el Tercer mundo que en el primero. Una propuesta del expositor: adoptemos a esos niños! (por parte de los paìses ricos).
Otra referencia, en base al Congreso de Cardiología que tiene lugar en Buenos Aires, y al cual fue invitado el Dr. Tognoni como experto: la geografía de la mortalidad por causas cardiovasculares en la Argentina muestra discriminación y desigualdad: es cinco veces superior en algunas áreas del país que en otras! No hace falta más documentación. Hay que actuar. Hay que instaurar un rol del derecho en la sociedad. Y la Salud es uno de esos derechos fundamentales.
Respecto del tema medicamentos genéricos, el Dr. Tognoni señaló (probablemente a sabiendas de a quién apuntaba) que el concepto "es una antigüedad total"(8), "una ilusión". Del Plan Remediar opinó que es "una pequeña medicina sintomática" (privadamente, había dicho "un placebo"...) cuando lo que hace falta es identificar la necesidad de políticas de medicamentos, en el contexto de Atención Primaria que - se apuró a aclarar - no es atención médica para pobres, sino la atención apropiada para cualquier problema.
El distinguido conferenciante invitó a la audiencia a reflexionar "qué significa en la Argentina la Salud como derecho".
Se puede establecer guìas como punto de partida, para garantizar la salud. La salud tiene el rol de puente sobre la desigualdad, y no debe ser una herramienta de desigualdad.
Es un desafìo, que no tiene una solución ya dada. Hay un deber de pensar.
Un área de investigación clínica de interés actual en Europa y EEUU es el llamado "outcome research", la investigación de los resultados de aplicar determinadas medidas. La llamada "medicina de la transferibilidad". En esa área hay mucho por hacer.
El Dr. Tognoni propuso la creación de un registro de experimentaciones clínicas abierto al escrutinio público, en que se publiquen las que resultan "útiles" y también las "inútiles" - así catalogadas y señaladas. El objetivo es facilitar el desarrollo de investigaciones sobre los problemas de salud de la comunidad y del paìs - más allá de buscar la aprobación de un fármaco local o multinacional. La investigación clínica - recordó - no es solamente sobre medicamentos, sino sobre los problemas, y sobre los caminos de asistencia.
Sugirió además construir una "epidemiología de los derechos respetados y violados", tomando eventos clínicos (un infarto de miocardio, un caso de cáncer de cuello de útero, etc) como expresión de un problema de falta de accesibilidad a la salud.
El Dr. Tognoni cerró su conferencia invitándonos a "planificar el futuro".
Las preguntas de la audiencia giraron sobre proyectos legislativos locales en curso - planteado por una legisladora de la ciudad - pregunta que el conferencista deflectó y recondujo con suma habilidad. Otra pregunta abordó el (para algunos) dilema de si "se debe esperar que el ejecutivo central decida" o "cambie" para comenzar a hacer algo. De nuevo, magistral respuesta. Y se planteó también qué pensar ante el "profundo silencio" de la Universidad y los claustros académicos, mientras toda esta transformación ocurría, planificadamente (en las palabras del Dr. Tognoni) y a toda máquina.
Buenos Aires, octubre 16 de 2003.
- Se refiere a la Dra. Marcia Angell, Editora del NEJM hasta el año 2000.
- Itálicas, por el comentador.
- Traducción libre del comentador
- Para argentinos desmemoriados: nuestro paìs se halla en autodeclarada emergencia sanitaria desde principios del 2002. Lo que no fue esgrimido en ninguna negociación por patentes farmacéuticas. Todo lo contrario!
- Agregado por el comentador, para mantener el sentido de la frase.
- Blockbuster : un medicamento éxito de mercado. Típicamente, el que genera facturación superior a 1.000 millones de dólares anuales. A veces, muy superior (el omeprazol generó 6.200 millones anuales por varios años).
- Habría que hacer los cálculos con cuidado...en dólares estadounidenses, y según para qué blockbuster, pero el impacto está.
- Atento, Ministerio!