PET EN EL CÁNCER PULMONAR Dr. Manuel A. Guirao
Jefe Unidad PET
FUESMEN
Departamento de Medicina interna
Catedra de Radiología, Radioterapia y Medicina Nuclear
Universidad Nacional de Cuyo. Mendoza, Argentina
e-mail: mguirao@fuesmen.edu.ar
Introducción
El cáncer de pulmón es una de las enfermedades más frecuentes y letales tanto en el hombre como en la mujer. En países industrializados, el cáncer causa entre 18 y 22% de las muertes. La mayoría de los cánceres de pulmón son debidos al consumo de cigarrillos. Es el tumor de mayor mortalidad en países occidentales. El cáncer de pulmón hace al 22% de todos los cánceres del hombre y 8% de todos los cánceres de la mujer, aunque esta frecuencia en ella se está incrementando trágicamente debido al aumento del consumo de cigarrillo. Si bien los cánceres de pulmón detectados tempranamente (de células no pequeñas T1 N0 M0) son curables por cirugía con una sobrevida a los 5 años mayor al 50%, solo un 13% de todos los pacientes con cáncer pulmonar sobreviven a los 5 años, ya que es frecuente la presentación clínica en estadios avanzados. El tratamiento básico para los cánceres pulmonares de células no pequeñas (CPCNP), sigue siendo el quirúrgico, aunque aproximadamente 1 de cada 5 pacientes es catalogado como operable al tiempo de presentación, el resto de los pacientes recibe quimioterapia o radioterapia paliativa. Los pacientes con cánceres de células pequeñas responden bien inicialmente a la quimio y a la radioterapia, no siendo generalmente la cirugía una opción.
Diagnóstico y estadificación
El diagnóstico y tratamiento de cáncer de pulmón es un problema mayor en salud en todo el mundo. Son necesarias nuevas estrategias diagnósticas y de tratamiento para mejorar la sobrevida de los pacientes con cáncer pulmonar. El procedimiento convencional de diagnóstico y estadificación, que se basa en cambios anatómicos y morfológicos, ha demostrado ser insensible para caracterizar esta enfermedad. Más aún, procedimientos invasivos de muestreo tisular por broncoscopía, biopsia percutánea con aguja, toracoscopía y biopsia a cielo abierto, tienen limitaciones. Debido a que existen cambios fisiológicos y químicos antes de detectarse cambios estructurales y anatómicos macroscópicos, ha emergido la necesidad de métodos funcionales y metabólicos para la detección temprana del cáncer y otras enfermedades.
El rol del PET en cáncer pulmonar
La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es una herramienta de avanzada para el diagnóstico y la investigación de un gran número de procesos patológicos. Se vale de la evaluación del metabolismo "in vivo" de las células mediante la utilización de moléculas marcadas con radioisótopos emisores de positrones. La molécula más utilizada es la 18-F Fluorodesoxiglucosa (FDG), con la que puede explorarse el consumo de glucosa a nivel tisular, y estudiarse si el mismo es normal o patológico. Existen muchos otros marcadores que pueden utilizarse en relación con la exploración de la función pulmonar, algunos de ellos de interés en el campo de la investigación (ver tabla 1). La utilización combinada de la FDG y PET con la tomografía axial computada (TAC), ha tenido el impacto más importante en el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón. FDG-PET da una caracterización precisa de las lesiones que son indeterminadas en imágenes convencionales, una estadificación precisa del mediastino y de la enfermedad metastásica a distancia, e información pronóstica en el momento del diagnóstico. Múltiples estudios alrededor del mundo han demostrado que FDG-PET tiene el rol más importante en el diagnóstico y estadificación en el cáncer de pulmón, y una buena relación costo-efectividad. El uso de PET se incrementa exponencialmente, ya que su empleo permite identificar con mayor precisión a los pacientes con enfermedad no tratable quirúrgicamente. Recientemente, la HCFA (Health Care Financial Administration), autorizó el reembolso de los gastos por PET en la estadificación de pacientes con cáncer de pulmón, en el ámbito del sistema de salud estatal Medicare, de los EEUU.
En oncología, la capacidad del PET para diferenciar células normales de tumorales, se basa en las alteraciones metabólicas de varios sustratos en las últimas, donde la glicólisis, la síntesis proteica, como el transporte de aminoácidos, se encuentran notablemente incrementados. Las células neoplásicas tienen un bajo nivel de glucosa-6-fosfatasa, pero altos niveles de hexoquinasa, lo que resulta en una acumulación mayor de FDG en el tejido tumoral, haciendo posible su localización con el escáner PET. Con la misma base, el aumento importante del transporte y consumo de aminoácidos en células tumorales pueden evidenciarse con PET a través del aumento de la tasa de transporte o consumo de aminoácidos. La C-11-metionina y la 18-F timidina son utilizados para este propósito.
Evaluación de los nódulos pulmonares
PET - FDG es en la actualidad utilizado con gran éxito para caracterizar opacidades pulmonares indiferenciadas, siendo las más corrientes los nódulos solitarios pulmonares (NSP). Se estima que, en Argentina, aproximadamente unos 17.000 casos nuevos de NSP son identificados cada año, usualmente luego de una radiografía simple de tórax en un examen de rutina, prelaboral o preoperatorio. Estos hallazgos se complementan con una TAC de tórax, para mejor caracterizar la lesión, utilizándose dos criterios principales para diferenciar lesión benigna de maligna: patrón de calcificación y estabilidad morfológica de la misma por más de dos años. Si el nódulo no es definitivamente calificado como benigno, se lo caratula como indeterminado y requiere mayor investigación. Múltiples estudios realizados con PET dedicados (alta resolución) concuerdan uniformemente en una alta sensibilidad y especificidad de PET - FDG (mayor 95 y 90%), y sobre todo un óptimo valor predictivo negativo, que implica un gran margen de seguridad para asegurar que un tumor no es maligno. Existen falsos positivos debidos a procesos inflamatorios e infecciosos (TBC, histoplasmosis, granulomatosis de Wegener, micosis). La mayoría de los procesos inflamatorios crónicos o indolentes y la mayoría de los procesos infecciosos agudos no tienen acumulación significativa de FDG. Debido a eso, la especificidad de la FDG es alta.
Los falsos negativos se deben fundamentalmente a tumores pequeños (5 mm o menores). Se han descrito falsos negativos en tumores poco frecuentes, que captan poca FDG (carcinoma bronquíoloalveolar y carcinoide). Se ha demostrado estadísticamente una correlación del grado de captación de FDG y el pronóstico del paciente, independientemente de otros hallazgos clínicos.
Puede concluirse que un nódulo que no es metabólicamente activo descarta la necesidad de métodos invasivos de biopsia o cirugía. Un nódulo positivo para FDG requiere de biopsia para confirmación y caracterización.
Estadificación del Cáncer Pulmonar
El mediastino es el sitio de metástasis más frecuente de los carcinomas broncogénicos. El criterio para diagnosticar por TAC o RMN es el tamaño de los ganglios. Por eso no es de extrañarse su baja precisión para estadificar enfermedad ganglionar (sensibilidad: 63%; especificidad: 57%) La capacidad de PET - FDG para estadificar el componente ganglionar (N)en N es muy superior al de TAC. En mediastino, PET - FDG tiene una sensibilidad y especificidad superiores al 85 y 93% respectivamente (tabla 2).
Una característica única de PET - FDG es su capacidad de que con un solo estudio no solo evalúa el estado del T y N sino también las metástasis a distancia (M). Aunque se conoce que aproximadamente el 40 % de los cánceres de pulmón tienen enfermedad a distancia al momento de la presentación, solamente la mitad de ellos son diagnosticados con la evaluación clínica y el laboratorio. En un estudio reciente de 100 pacientes con CPCNP, sometidos a PET y TAC para su estadificación, PET fue superior para detectar metástasis en hueso, pulmón, adrenales e hígado. En cerebro, esta última técnica fue algo menos precisa que la RMN. Otras experiencias hablan de menor sensibilidad de la FDG comparada con el centellograma óseo para detectar metástasis óseas, aunque con mucho mayor especificidad.
Detección de Recurrencia o Persistencia de enfermedad maligna
PET es superior a los demás métodos por imágenes para evaluar recurrencia o persistencia de enfermedad, sobre todo luego de la formación de cicatrices o alteración de la estructura normal. Es necesario esperar 30 a 40 días luego de la quimioterapia, 2 meses luego de la cirugía, y 3 meses luego de la radioterapia para evaluar respuesta terapéutica, con el fin de aminorar las posibilidades de falsos positivos por la inflamación inespecífica y el tejido en proceso activo de cicatrización.
Reembolso
En la actualidad, en Argentina, la mayoría de las obras sociales privadas importantes, obras sociales provinciales y nacionales están reconociendo la práctica de PET para oncología, en su totalidad o en parte. Mucho camino queda por recorrer todavía en este aspecto, y no hay reglas claras en cuanto al tipo de instrumental recomendable. Todas las estadísticas mencionadas arriba se refieren a estudios con FDG y escáner dedicado con alta resolución. Poco se ha realizado a la fecha con tomógrafos SPECT con capacidad de leer FDG, y el valor que deberían tener esas prácticas. Si bien estos tomógrafos no dedicados están mejorando tecnológicamente, su resolución en la oncología clínica es muy inferior al de los dedicados, por lo que los oncólogos deberán oportunamente asegurarse que estos estudios metabólicos se realicen con instrumental de alta resolución para asegurarse de reproducir las cifras de sensibilidad y especificidad expuestas en la literatura seria y reproducida en este artículo.
En el gráfico al final del texto se sugiere un algoritmo como una manera racional del uso de PET en la patología neoplásica pulmonar, considerado como costo - efectivo.
INDICACIONES CLINICAS ACTUALES DE PET-FDG EN PULMON
Evaluación de NSP indeterminado
Evaluación prequirúrgica de Cáncer de Pulmón
Reestadificación
Evaluación de respuesta terapéutica
Diferenciación de cicatriz con recurrencia
Conclusión
PET FDG es superior a los demás métodos por imágenes en conjunto para evaluar Nódulos pulmonares. Si el nódulo es negativo con este método, se podría evitar una biopsia, sobre todo si la incidencia de histoplasmosis u otras infecciones es baja.
Es altamente superior para estadificar el compromiso en N y M, exceptuando compromiso cerebral.
PET más TAC torácico aumentan aún más la precisión diagnóstica, en especial en las lesiones centrales.
Es costo - efectivo porque evita un gran número de cirugías y morbimortalidad innecesarias, y permite una resolución terapéutica adecuada en el corto plazo.
Permite la evaluación de respuesta terapéutica y recurrencia con mucho mayor precisión que las demás modalidades por imágenes.
Es un método no invasivo y sin contraindicaciones.
Figura: Carcinoma pulmonar escamoso, en el que se quiere evaluar la chance de cirugía curativa. TAC reciente de Tórax no muestra compromiso mediastinal. PET FDG detecta compromiso ganglionar en mediastino anterior (N3), por lo que se decide cambiar la conducta terapéutica.
