Cambios Mamográficos en el Climaterio
y Bajo Terapia de Reemplazo Hormonal 1

Dr. Ricardo Maamari.
Ginecólogo.
Miembro titular de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio
y de la North American Menopause Society.


         El papel principal de la mamografía es el screening de la mujer asintomática con la esperanza de detectar el cáncer de mama con un tamaño menor y en un estadio más precoz que el que se puede alcanzar, normalmente, por la vigilancia de la propia paciente o por la exploración rutinaria de su médico.
        A la vista de la enorme cantidad de trabajos realizados de cara a comprender la mama y el desarrollo del cáncer de mama, no deja de sorprender nuestro escaso conocimiento de la mama normal. Probablemente se deba al hecho de que el cáncer de mama es realmente la única anomalía significativa que ocurre en la mama y realmente se consideran significativos sólo los cambios que predisponen al cáncer.
        Hay un amplio rango de hallazgos histológicos que ocurren en mujeres que nunca desarrollarán un cáncer de mama, pero el límite entre el final de lo normal y el comienzo de la anormal no es obvio y se ha encontrado que las clasificaciones del pasado son inexactas.

Cambios Mamográficos en el Climaterio

        No comprender los cambios que suceden en la mama con la edad, ha llevado a muchos a continuar creyendo que hay un cambio dramático en la mamografía a los 50 años.
        Mucha de la confusión se debe a análisis que agrupan a las mujeres en dos grupos, unas más jóvenes de una cierta edad (normalmente 50 años) y otro grupo de mayor edad.
        No hay duda que un alto porcentage de mujeres tiene tejido mamario denso a los 30 años (aproximadamente, el 90% denso frente al 10% graso), pero este índice no cambia en forma abrupta.
        Disminuye progresivamente a un ritmo aproximado de 1% a 2% por año, de modo que a los 40 años el índice es de 80/20, a los 50 años es de 70/30 y a los 65 años es aproximadamente 50/50).

No hay ningún cambio importante que ocurra a los 50 años o en la menopausia.

         Del mismo modo, la disminución gradual de los tejidos densos (elementos glandulares y tejido conectivo), que es evidente en la mamografía, ha sido también observado histológicamente:
        La disminución en la densidad del tejido mamario no es repentina y normalmente sucede en forma sutil.

        A nivel mamográfico, es posible observar, que la mama es más radiolúcida y que las últimas áreas que involucionan son las regiones retroareolares y el cuadrante supero-externo.

        Lo que más frecuentemente se asocia con el cambio significativo en la densidad es la ganancia o pérdida de peso.

        La mama es un depósito de grasa y la ganancia o pérdida de peso pueden ser visibles en la densidad tisular.

Los cambios más dramáticos en los patrones de la mama, normalmente están en relación con las alteraciones en el peso corporal.

        Está claro que hay una tendencia general hacia un tejido mamario menos denso (mayor porcentaje de grasa) con el incremento de la edad, pero probablemente, esto es una combinación de la herencia genética, el hábito corporal y el peso.
        Un incremento en el contenido de grasa de la mama parece que es posible a cualquier edad.

Los cambios más dramáticos en el patrón frecuentemente se deben a cambios en el peso corporal de la mujer.


Cambios Mamográficos bajo terapia de reemplazo hormonal (TRH)

        El uso de estrógenos exógenos puede producir un incremento en la densidad radiográfica de la mama en algunas mujeres.
        El hecho de que la TRH aumente la densidad y enmascare cánceres ha suscitado bastante preocupación. También se han encontrado desarrollo de quistes en las mujeres con TRH.
        El desarrollo de un aumento de densidad aislado sería difícil de atribuir a TRH pero si se sospecha que ésta puede ser la causa, podría ser razonable retirar la terapia durante tres meses y controlar a la paciente, para evaluar si hay regresión de la alteración.
        Evidentemente si la nueva densidad tiene datos de malignidad, no se debe retrasar el diagnóstico.

        Los radiólogos deben estar alertas a los cambios dinámicos observados en la población femenina y comprender el porqué del uso de la TRH dado que afecta directamente a la interpretación mamográfica.
        La expectativa de vida de las mujeres durante el último siglo ha mostrado cambios interesantes.
        En 1901, la expectativa de vida al nacer de una mujer norteamericana era de 50 años; en 1997 alcanzó los 79.
        Este aumento es el resultado de múltiples factores: mejores condiciones sanitarias, nutrición, atención médica, disminución de la mortalidad infantil, descubrimientos de antibióticos y vacunas en la década del 30.
        En 1901, sólo el 6% de las mujeres eran post-menopáusicas, con una expectativa de vida luego de la menopausia de sólo 20 años.
        Esto hizo que la menopausia sea un marcador biológico para las dos últimas décadas de la vida de la mujer.

        Esta situación cambió dramáticamente en 95 años.

        Una mujer que tiene su menopausia en 1996 puede llegar a vivir 30 años más, de lo que se deduce una ganancia neta en la expectativa de vida post-menopáusica de 10 años en un siglo.
        Durante la vida reproductiva de la mujer, el estradiol plasmático oscila desde 50 a 400 pg/ml, descendiendo a niveles menores a 30 pg/ml en su condición menopaúsica.
        Este nivel es más bajo que los niveles de estradiol presentes en el hombre.
        La hipoestrogenemia puede causar o contribuir a la aparición de numerosos síntomas, desde las tuforadas de calor hasta la depresión, enfermedad cardiovascular y osteoporosis.
        Para disminuir los trastornos asociados a vivir más con menos estrógenos, un número en aumento de mujeres postmenopáusicas se encuentran bajo TRH, no sólo para aliviar su sintomatología sino para prevenir la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular.
        Los radiólogos deben comprender estos cambios, dado que el uso de TRH puede influenciar la apariencia mamográfica y su interpretación.

Los posibles efectos de la TRH en la mamografía incluyen:
  1. Aumento difuso de la densidad del parénquima glandular
  2. Desarrollo de una densidad asimétrica
  3. Formación de quistes


Aumento de la densidad mamaria

        La mayoría de las mujeres postmenopáusicas (75 %) que inician una TRH, no tendrán cambios apreciables en la mamografía al primer año de control.
        El cambio más observado es el aumento generalizado y difuso de la densidad glandular de ambas mamas.
        Esta apariencia difusa y bilateral representa la respuesta del tejido mamario a la estimulación hormonal, produciendo un cambio hiperplásico epitelial benigno que no requiere ninguna evaluación diagnóstica especial mientas la paciente no presente una masa dominante en el parénquima. Aún con estos cambios, se recomienda continuar con la TRH.

        Frecuentemente, múltiples y pequeñas imágenes redondeadas (2 a 3 mm) de apariencia benigna son visibles en la mamografía.
        Si los nódulos no son palpables y están bien circunscriptos en la mamografía magnificada, generalmente representan cambios proliferativos glandulares benignos.
        Se aconseja discontinuar la TRH por 3 a 4 meses y repetir la mamografía para demostrar su constancia o su desaparición antes de recontinuar la TRH.
        Estos nódulos pequeños aumentan y disminuyen su tamaño con el paso del tiempo mientas las pacientes comienzan y suspenden la TRH.
        Si éstos aumentaran, cuando la mujer abandonó el tratamiento, se considerará realizar una biopsia.
        El desarrollo de una masa espiculada o con una forma irregular, es un hallazgo mamográfico sospechoso que debe biopsiarse a la brevedad.


Densidad asimétrica benigna

        Un segundo, pero menos frecuente hallazgo mamográfico es el desarrollo de un área de densidad asimétrica.
        Este hallazgo debe ser evaluado con compresión mamográfica magnificada, ecografía y palpación directa.
        Si la densidad asimétrica desaparece normalmente a la compresión, no es palpable y no es visualizada por ecografía, se deberá a un efecto estrogénico benigno.
        Se recomienda que la próxima mamografía sea en un año y se proseguirá con TRH.


Formación de quistes

        Estos quistes pueden ser solitarios o múltiples e involucran una o ambas mamas.
        Son generalmente pequeños, menor a 1 o 2 cm, no palpables y bien circunscriptos.
        La aparición de múltiples quistes no palpables no tiene significancia clínica, no requieren intervención alguna y la TRH puede continuar.
        La ecografía se utilizará para documentar su naturaleza benigna.
        Si un quiste nuevo es palpable, o se desconoce, a pesar del ultrasonido su naturaleza sólida o líquida, se deberá realizar una punción-biopsia aspirativa con control ecográfico y su desaparición tendrá que ser documentada con una mamografía postaspiración para que la TRH pueda continuar ininterrumpidamente.

        Los resultados de numerosos estudios epidemiológicos sobre el riesgo de cáncer de mama en mujeres con TRH son contradictorios).
        Hay estudios que no muestran riesgo aumentado después de TRH, mientras otros sugieren un leve aumento del riesgo de cáncer de mama.
        Hay consenso que el riesgo aumenta, con la duración del tratamiento.


        La evidencia reciente sugiere que las mujeres que han usado TRH por más de 10 años tienen un riesgo levemente aumentado de desarrollar cáncer de mama, pero se desconoce si está unido al aumento de la densidad.


        La terapia de reemplazo hormonal es el método de elección en la mujer no sólo para aliviar los síntomas climatéricos, sino para prevenir la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular.

        Se le atribuye también, un papel beneficioso en el retardo de la aparición de la Enfermedad de Alzheimer, en el cáncer de colon y en la degeneración macular de la retina.

        No se sabe aún, el efecto exacto desempeñado por la terapia de reemplazo hormonal sobre la glándula mamaria.
        La mayoría de los ensayos clínicos han observado un mayor aumento de la densidad mamaria en pacientes que reciben tratamiento combinado (E2 y P2) que con E2 solos, lo que nos obliga a profundizar la investigación sobre el efecto progestacional.

        Se necesitan más estudios con grandes poblaciones y a largos períodos para evaluar su rol no sólo sobre la densidad mamográfica, sino también sobre una de las principales causas de morbi-mortalidad de la mujer: el cáncer de mama.


Imágenes:





 El cambio en el patrón desde un tejido mezclado con grasa (a) a un patrón muy denso (b), fue el resultado de una pérdida de peso de 9 kilos en una mujer de 43 años.




El aumento de la densidad en la misma paciente desde los 63 años (a) hasta los 65 años (b), se ha atribuido a la terapia de reemplazo hormonal.




 De la edad de 35 años (a) a la de 47 años (b), la paciente ganó 20 kilos. Las mamas se hicieron menos compresibles y las estructuras densas estaban más separadas por grasa. Unido a esto hay probablemente, algo de reabsorción de tejido glandular y fibroso.


1 Síntesis de la monografía presentada en la Universidad Favaloro al finalizar el Curso Anual de Climaterio. Revisión bibliográfica de 50 trabajos publicados internacionalmente junto a mi propia experiencia.