Cáncer y abandono: la profecía de auto-cumplimiento.
Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia
A comienzos de la década del 80, la Oncología Clínica era una especialidad relativamente nueva, surgida como subespecialidad de la Medicina Interna. En ese entonces, había un número limitado de opciones terapéuticas, y la mención de la palabra "cáncer" era tabú. El entrenamiento médico reforzaba la idea de "no hay nada que hacer", y el espectáculo era dantesco: en un hospital, treinta o cuarenta médicos visitaban semanalmente (eran las épocas de las interminables internaciones!) al paciente, hasta que sobrevenía el corte: llegaba el diagnóstico patológico (la biopsia): cáncer de... Allí ocurría la transformación: los médicos se esfumaban - casi todos. Quedaba claro: no había nada que hacer.
En los años noventa, con la pandemia de HIV/SIDA, otros sectores de la Medicina tuvieron que enfrentarse a múltiples fracasos. Pero el desarrollo tecnológico trajo nuevas respuestas, y hoy en día queda claro que la expectativa de vida de un paciente con HIV/SIDA depende en muy buena parte de la experiencia del médico que lo trate, de su acceso a los tratamientos modernos, y de su voluntad de salir adelante. En otras palabras, hay mucho para hacer. Y fue posible cambiar la percepción de los médicos, los pacientes, y la sociedad.
En este siglo vivimos bajo el signo de la contradicción en lo médico:
Hay progreso tecnológico en las áreas de diagnóstico y tratamiento, pero a un costo elevado, inaccesible para muchos.
Algunos avances representan un progreso real, y otros no tanto.
La Medicina se volvió costosa y compleja. Quienes esperaban que el progreso erradicara todos los problemas, se sienten defraudados: para muchas enfermedades, básicamente cambió la forma de sobrellevarlas - y el costo de hacerlo. El tratamiento del cáncer tiene muchos ejemplos al respecto.
La respuesta del establishment médico fue diversa. El sistema tradicional de pago por prestación premia a quien más hace. El riesgo: la sobreprestación (hacer de más). Qué significa? Operaciones y tratamientos innecesarios, o no justificados, o excesivos. Malo, sin duda. Peligroso para la salud de la población. Quién debería poner límite a eso? La propia integridad profesional. Bueno... eso no ocurrió, o no siempre. Hubo otro mecanismo "correctivo" : la respuesta de los mercados, terceros pagadores, es decir, de los grandes grupos económicos que manejan y financian la salud (públicos y privados). La respuesta consistió en que estos grupos impusieron sus reglas. Uno de los mecanismos: el pago de un monto fijo por individuo asegurado (cápita), sano o enfermo, de modo de cubrir su atención médica cuando fuese necesario. Una forma de desplazar el riesgo hacia el prestador médico. Bien o mal calculadas o pactadas, las cápitas apretaron a algunos prestadores contra una pared económica: cada paciente pasó a ser un individuo que acude reclamando una parte del dinero -bajo la forma de medicamentos, cirugías, rehabilitación u otras prestaciones.
El riesgo de esta modalidad? La sub-prestación (hacer de menos). Qué significa? Negar tratamientos, disminuir la cobertura, racionar la atención médica. Malo, sin duda. En ocasiones, probablemente mortal. Quién debería poner límite a eso? Veamos: la propia integridad profesional, obrando en contra de su interés económico. Los terceros pagadores, obrando en contra de sus intereses, poniendo la calidad de atención por encima de sus balances. Los propios pacientes, o la comunidad, atentos a que no se hace todo lo que se debería.
Aquí entra a jugar la profecía de auto-cumplimiento: si "no hay nada que hacer", para eso...que la nada que hagamos sea barata, no? El punto crítico es si la sociedad en general, y si los médicos consideramos que no hay nada que hacer, entonces quienes manejan cápitas por vía de la sub-prestación, están en lo correcto.
El punto es: los pacientes tienen derecho a recibir el tratamiento médicamente correcto para su condición médica, y según una ley vigente desde 1996, los pacientes oncológicos tienen derecho a que este tratamiento sea pagado por su cobertura - obra social o prepaga. Vamos, que en ese momento se autorizó un aumento en las cuotas de las empresas de medicina prepaga para cubrir este gasto extra. En otras palabras: no es caridad! Ya está pago!
Derecho al manejo médico correcto...Qué es lo correcto? Las normas de diagnóstico y tratamiento internacionalmente aceptadas? Las mismas normas, pero adaptadas a nuestro medio? Adaptadas por expertos que estén más allá de toda sospecha de compromiso económico?
Qué mecanismos de abuso ("distorsiones en el patrón de uso") se observan? Médicos que trabajan gratis en los hospitales, o por monedas - pagadas mal y tarde por alguna obra social, o que trabajan según un reglamento elaborado por un auditor (que - salvo honrosas excepciones - tiene una pobre formación en su área, y que a veces no tiene entrenamiento en la especialidad que audita, o no ve pacientes desde hace años). Algunos médicos sucumben a la tentación de obtener dinero "por izquierda" - unos, por necesidad, otros... bueno... por necesidades en otro nivel de vida. Consecuencia? Se "distorsiona" la forma de practicar la medicina. Cuánto se distorsiona? Puede ser mucho: Un cálculo efectuado en 1996, para una gran obra social, determinó que si los pacientes oncológicos de esa cobertura recibiesen tratamiento según normas internacionales "de primer mundo", la obra social ahorraría unos 50 millones de pesos anuales.
Hablando de dinero... Hay mucha bronca. Y va a haber más cuando se sepa que una prepaga tipo (HMO en USA) que cobra más o menos lo mismo por grupo familiar acá que allá, paga $ 13 por una consulta oncológica en consultorio en la Argentina, pero paga $ 75 por la misma en USA. O sea que el farolito delantero derecho del BMW de ese gerente argentino... es de mi colega, que se mata atendiendo el consultorio! Y el espejito... es de la enfermera que hace los tratamientos! Epa, epa!
Y los pacientes? Convidados de piedra en una contienda que mueve miles de millones de dólares anuales, si tienen cáncer y se les niega o raciona el tratamiento,... se van muriendo de a uno, y no pueden montar un esfuerzo de lobby como un gremio musculoso. El cáncer representa la segunda causa de muerte en la Argentina: unas 55 a 60.000 muertes al año. Hay muertes evitables - si bien no todas - y ciertamente hay sufrimientos evitables. Y eso representa un imperativo ético para todos los profesionales de la salud.
Resumanos: Para usar las palabras de Serrat, ... "detrás... está la gente". Con sufrimientos, batallas, frustraciones, desencuentros. Los sinsabores vienen desde diversos ángulos. Es duro ser paciente oncológico... Y familiar de uno, también es duro.
Los analgésicos necesarios para tratar el dolor severo, desgarrante, asociado al cáncer avanzado (morfina y similares) son difíciles de obtener: requieren formularios, engorro, peregrinaciones por farmacias, mientras se suman las horas de dolor.
En varias áreas del país, los pacientes con cáncer (y otros muchos más!) no tienen dinero para pagar el transporte hacia y desde el hospital.
En algún lugar de nuestro país, me ha confiado un colega, si se desea administrar medicación en suero intravenoso, hay que colgar el sachet de un árbol.
Hasta hace unos años, el PAMI no cubría completamente los antieméticos (medicamentos para no vomitar) necesarios para la correcta administración de la quimioterapia.
Un producto de origen hormonal, para el tratamiento del cáncer de próstata, que lidera el ranking de consumo en el PAMI, no forma parte de las recomendaciones internacionales para el tratamiento de esa enfermedad.
No hay sanciones de relevancia para los productos oncológicos que no pasan un control del organismo regulatorio (ANMAT) luego de una denuncia de falsificación. "Ese lote no se puede vender". Miren cómo tiemblo! El árbitro salió a la cancha sin tarjeta amarilla... y por supuesto, sin tarjeta roja. Tampoco el estado requiere una verificación de calidad inmediatamente previo a la licitación de medicamentos (oncológicos u otros). Compra y paga. Qué recibe.. es otra cosa.
Nuestro país no tiene un enfoque coherente de Salud Pública para organizar el enfoque de la segunda causa de muerte (cáncer), que troncha casi 60.000 vidas al año. Sólo provee medicación a través de "bancos de drogas". El estado sólo licita y paga, digamos...
Pocas Facultades de Medicina del país tienen una cátedra de Oncología en el pregrado, donde reúnan conceptualmente la enseñanza sobre el diagnóstico, prevención, y tratamiento del cáncer. Actualmente desperdigado en el contenido de múltiples materias, el manejo médico de la segunda causa de muerte no se plantea desde una visión global, unificada.
Quién dijo que no hay nada que hacer?
Hay que terminar con el abandono de los pacientes con cáncer. Hacerles conocer sus opciones, no "bajarles la persiana" sin justificación, identificar quienes pueden curarse, aliviar los sufrimientos, permitir que vivan una vida digna. A veces, la diferencia entre dolor desgarrador y alivio es un medicamento barato en jarabe... Hay derecho a no saber - o no querer - tratar eficazmente el dolor y otros tipos de sufrimiento?
Hay que exigirnos a los médicos "que nos pongamos las pilas" y reafirmemos nuestro compromiso: lo mejor para nuestros pacientes. Todo por arriba de la mesa, y sin arreglos sucios.
Hay que facilitar el acceso de los pacientes a los tratamientos. A veces, acceso quiere decir poder pagar el colectivo hasta el hospital público.
Hay que hacer que el hospital público sea más amigable con los pacientes. "Se entregan solamente veinte números por día; tiene que venir a las 6 de la mañana". " Ya es tarde" (son las once de la mañana, por favor!). "Los turnos se solicitan en forma personal" (es decir, perdiendo oootro día de trabajo).
Hay que exigir estándares mínimos de atención (diagnóstico, tratamiento, rehabilitación) para los pacientes con cáncer.
Hay que exigir estándares mínimos para los hospitales públicos: que aparezca el dinero! En una capital provincial, el baño del servicio de oncología del hospital público no funciona (chocolate por la noticia!). Algunos pacientes se acuclillan junto al sanitario no-funcionante.
Hay que auditar la calidad de las prestaciones, públicas o privadas, con cápita o sin ella.
Hay que educar. A los pacientes y a la sociedad. A los profesionales de la salud.
La salud en la Argentina está muy enferma. No se puede pedir que los médicos nos hagamos cargo de todo. La Salud es un derecho, y la mayoría de los médicos en el hospital público atiende gratis. La Justicia y la seguridad son derechos. La policía trabaja gratis? Los jueces?
Pero gratis o no, hay una sola "cosa correcta": lo que necesitan los pacientes. Que a nadie más le mientan. Que a nadie más le digan que "lo que tiene su papá es para dos meses", cuando sabemos que para esa enfermedad, el promedio es de un año y medio... Vamos, al César lo que es del César, pero... a los pacientes, lo que les pertenece: correcta atención.